«Mi padre tiene la cara roja e hinchada»

Caso clínico 14. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

 

AUTORES

 

Jaione González Aguilera. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Nájera. La Rioja. Miembro del GdT de Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la semFYC. Miembro del GdT de Medicina Rural de la Sociedad Riojana de MFyC (srmFYC).

José Tomás Gómez Sáenz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del CS Nájera. La Rioja. Miembro del GdT de Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la Rioja.

 

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

 

Ámbito del caso: aviso urgente a través del 112 de las hijas del paciente al servicio de urgencias a Atención Primaria. Se atiende en el domicilio y, como pertenece al mismo cupo médico, se ha podido acceder a su historia clínica.

 

Motivo de consulta: las hijas de Roberto avisan al 112 por detectar desde hace un día edema de cabeza y cuello, con cianosis de la misma y distensión de las venas del cuello.

 

Antecedentes personales: hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada.

 

Diagnóstico social: Roberto, de 78 años, es natural de un pueblo de 200 habitantes. Está casado con María. Son viticultores. Viven en un pueblo en la primera planta de una casa con numerosas escaleras. Tienen dos hijas que viven fuera del pueblo y perciben una ayuda de una trabajadora de ayuntamiento que acude al domicilio para ayudarles con la limpieza de la casa y su aseo.

 

Clase funcional: índice de Barthel: 20; escala de Lawton y Brody: 0.

 

Diagnóstico clínico:  hace 2 años fue diagnosticado de cáncer de pulmón de células pequeñas y tratado con quimioterapia y radioterapia con buena respuesta. Hace 3 meses comienza con astenia, anorexia y pérdida de peso, y en la tomografía computarizada (solicitada en seguimiento de oncología) se observa progresión pulmonar, hepática, ósea y cerebral. Desde entonces ha habido un deterioro progresivo del estado general, con encamamiento en el momento actual.

 

El paciente está en seguimiento por la unidad de cuidados paliativos y en tratamiento con: enalapril 20 mg/24 h + metformina/sitagliptina 850/5/12 h + ácido acetilsalicílico 100/24 h + bisoprolol 2,5 mg/12 h + brupenorfina 35 μg/h + metoclopramida 10 mg/8 h.

 

Situación actual: en la última semana comienza con malestar general; cefalea, sobre todo en decúbito, y desorientación temporoespacial, y desde hace 1 día, edema de cabeza y cuello, con cianosis de cabeza y distensión de las venas del cuello, junto con disnea de moderados esfuerzos en aumento, hasta presentarse también en reposo.

 

 

PREGUNTA CLAVE

 

Dado el cuadro abigarrado del paciente, ¿hay que pensar en hacerle más pruebas complementarias o podríamos realizar una aproximación diagnostica? ¿Tiene algún síntoma de alarma que requiera derivación hospitalaria? ¿La disnea es respiratoria o cardíaca?

 

Resolución del caso