Manejo del dolor disruptivo grave no oncológico

Caso clínico 15. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTOR

Jorge León Mendonça-Teixeira. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Carboneras de Guadazaón. Cuenca.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Ámbito del caso: paciente atendido en su domicilio por el servicio de urgencias y atención continuada de la zona básica de salud (ZBS), al tratarse de un paciente dependiente y con problemas de movilidad. Existían múltiples demandas previas de asistencia similares a la actual y por el mismo motivo.

Motivo de la consulta: Julián de 87 años solicita atención en domicilio por dolor epigástrico grave, disruptivo, parecido a episodios previos. El dolor es de intensidad moderada-grave (EVA 8), con cuadro vegetativo acompañante. En episodios previos, ha presentado una respuesta irregular a diversos analgésicos parenterales (metamizol, tramadol), así como al aumento del fentanilo transdérmico basal.

Antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, cardiopatía isquémica, estenosis aórtica grave con hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y párkinson. El dolor abdominal, ya consultado por él en otras ocasiones, ha sido estudiado en el ámbito hospitalario (Cardiología, Medicina Interna), pero no se ha establecido una patología causal.

Julián presenta criterios de paciente crónico avanzado por su patología cardiovascular en situación terminal. Ha sido ingresado varias veces por empeoramiento de su ICC y, en períodos de estabilidad, presenta disnea de reposo que le limita la movilidad y es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Hace vida cama-sillón y es portador de pañal permanente.

Tratamiento habitual: oxígeno domiciliario, furosemida, gliceril trinitrato TTS parches, insulina glargina, metformina/sitagliptina, doxazosina, tamsulosina/dutasterida, levodopa/carbidopa/entacapona, ropirinol, ácido acetilsalicílico, pantoprazol, trazodona. Como tratamiento analgésico indicado para al dolor abdominal crónico: parche transdérmico de fentanilo 100 µg/72 horas; metamizol y paracetamol 650 mg a demanda.

Exploración física: está alerta y se encuentra orientado. Su estado general es regular. No hay ingurgitación yugular. Presenta palidez cutánea y está normohidratado. Eupneico. Auscultación pulmonar: crepitantes en ambas bases, disminución leve del murmullo vesicular. Auscultación cardíaca: tonos débiles, rítmicos, sin soplos. No se observan edemas en las extremidades inferiores. Abdomen: globuloso, blando y depresible; dolor leve/escaso en la palpación de epigastrio y ambos hipocondrios. Puño percusión renal. Blumberg y Murphy negativos. Ruidos hidroaéreos normales.

PREGUNTA CLAVE

¿Cuál sería el tratamiento analgésico más adecuado para el dolor disruptivo grave de origen no oncológico? ¿Podría plantearse en el dolor disruptivo no oncológico grave el uso de medicación cuyas indicaciones solo recogen el dolor disruptivo de origen oncológico (p. ej., fentanilo transmucoso)?