Linfedema grave en enferma terminal con cáncer de mama

Caso clínico 11. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORA

M.^a del Mar Rodríguez González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Tiro de Pichón. Málaga.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Ámbito del caso: paciente atendida en el domicilio tras aviso de atención urgente en horario de consulta médica en el centro de salud. La paciente es atendida por la médico correspondiente a su cupo (desde hace 12 años) y, por tanto, tiene acceso a su historia clínica y conocimiento de la evolución del proceso por el que se la atiende.

Motivo de consulta: Monserrat tiene 82 años y hace más de 1 año que tiene segunda recidiva de cáncer de mama, que se detectó por masa dura, caliente y adherida a pared costal a nivel subaxilar en la cicatriz de mastectomía en una revisión de oncología. Rechazó quimioterapia. Su vecina cuidadora solicita que vayamos a casa porque Montserrat presenta dolor e hinchazón en el brazo desde hace unos días.

Antecedentes personales: diabetes, hipertensión, mastectomía por cáncer de mama hace 30 años con recidiva hace 15, que remitió con quimioterapia. Melanoma tratado y curado hace 7 años en la pierna. Tratamiento: insulina (40 unidades antes de la cena), metformina 1.000 mg/12 horas, enalapril 20 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg/24 horas, ácido acetilsalicílico 100 mg/24 horas, nidefipino 5 mg/24 horas. Parches de 75 mg de fentanilo que cambia a las 48 horas por dolor, y fentanilo transmucosa 400 mg de rescate cuando precisa.

Exploración física: ha perdido mucho peso. Aumento de volumen de todo el miembro superior, con perímetro de 64 cm en el brazo, sin signos inflamatorios. No deja fóvea. Limitación de movilidad del hombro a 20° de abducción por extensión de la masa tumoral hacia la axila y parte anterior del tórax, que se ha desarrollado desde la última visita hace 2 semanas. El aumento de volumen del brazo se desarrolló en 1 semana según la paciente, sin que estuviera presente en recidivas previas del cáncer de mama ni tras el alta de la recidiva actual. La paciente no había referido aumento de volumen ni molestias en el brazo ni en el hombro anteriormente.

Diagnóstico clínico: recidiva de cáncer de mama. Linfedema miembro superior.

Diagnóstico social: Montserrat es viuda y no tiene hijos. No cuenta con apoyo familiar. Tiene una cuidadora formal durante algunas horas cada día. Tiene testamento vital, donde rechaza medidas extraordinarias. Lo único que quiere es calmar las molestias en el brazo. «Y que todo esto acabe pronto», dice muy asustada.

PREGUNTA CLAVE

En una paciente terminal, que rechaza medidas extraordinarias, es dependiente moderada por el avanzado estadio de su enfermedad, no cuenta con apoyo familiar y presenta dolor con aceptable grado de control, ¿cómo podemos mejorar los síntomas de linfedema en el miembro superior? Debemos tener en cuenta que le limita casi totalmente la movilidad del hombro, codo y mano, y que la paciente precisa sujetarlo con el otro brazo para desplazarse.