Linfedema grave en enferma terminal con cáncer de mama – RESOLUCIÓN

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Caso clínico 11. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORAS

Jaione González Aguilera. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Nájera. La Rioja. Instructora de SVB y DEA, coordinadora del Programa ESVAP de la semFYC. Vocal de La Rioja del GUAC de la semFYC.

Natalia Santamarta Solla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC.

Carmen Valdés Gómez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD). Área V del SESPA. Madrid. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC y del Grupo de Cuidados Paliativos de la samFYC.

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Linfedema: tumefacción progresiva de una parte del cuerpo que se produce cuando se acumula líquido intersticial rico en proteínas al estar alterada la capacidad de transporte del sistema linfático.

El linfedema que aparece tras el cáncer de mama se relaciona con la cirugía a nivel axilar (biopsia de ganglio centinela y más con la disección de ganglios linfáticos axilares), con la radioterapia en tórax o axila y también con las recidivas del cáncer a ese nivel¹.

Otros factores que contribuyen: obesidad, infecciones postoperatorias, hematomas seromas y posibles efectos secundarios de tratamientos (taxanos)².

Diagnóstico diferencial:

Trombosis venosa profunda aguda.
Síndrome postrombótico.
Artritis.
Recurrencia de carcinoma.
Hipoalbuminemia.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

La causa del linfedema de la paciente parece la recidiva que apareció hace 1 año en la pared costal a nivel subaxilar y que ha aumentado en las dos últimas semanas.

No sabemos cuál era el perímetro del brazo anteriormente ni el del contralateral, pero asumimos como normal en una mujer un perímetro de 25-35 cm, por lo que 64 cm supone un aumento espectacular que produce deformidad y limita la movilidad. El edema no deja fóvea, por lo que parece crónico. Lo clasificaríamos como estadio 3: linfedema grave (tabla 1).

Tabla 1. Sistema de estadificación de la Sociedad Internacional de Linfología

Estadio 0 (linfedema latente o asintomático)

Sin edema visible (inflamación)

Sin fóvea (hundimiento temporal de la piel después de presionarla)

Sensación de pesadez o rigidez localizada; puede estar presente durante meses o años antes de la aparición de inflamación evidente

Estadio 1 (linfedema incipiente o leve)

Edema visible, con o sin fóvea

Mejoría del edema al elevar la extremidad

Estadio 2 (linfedema moderado)

Edema visible, generalmente con fóvea

Endurecimiento y engrosamiento de la piel y el tejido (a medida que la fibrosis empeora, la fóvea puede desaparecer)

Estadio 3 (linfedema grave)

Edema visible

Agrandamiento de la zona afectada

Endurecimiento y engrosamiento de la piel y el tejido, sin fóvea ni hundimiento después de aplicar presión

Filtración de linfa por el tejido dañado

En los casos con linfedema masivo que aparece varios años después de la cirugía primaria sin traumatismos obvios, se deben analizar posibles complicaciones: linfangitis (cordón eritematoso y edematoso con dolor a la palpación profunda en el territorio del drenaje linfático); erisipela (presentación aguda que puede estar acompañada de dolor, calor, rubor, supuración o clínica general como malestar y febrícula); fibrosis/esclerosis (aparece en estadios avanzados y es irreversible con terapia conservadora); recurrencia del cáncer de mama en el área axilar; linfangiosarcoma (angiosarcoma desarrollado en las zonas del linfedema crónico); patología del hombro (la cirugía y la radioterapia aumentan las posibilidades de plexopatías, capsulitis adheridas y lesión de partes blandas), y dolor neuropático relacionado con la cirugía y la patología del hombro³.

A pesar de que no presenta signos inflamatorios, el desarrollo rápido en 1 semana nos hace sospechar que pueda haber una infección coadyuvante. En el linfedema, el dolor intenso es raro, lo habitual es que produzca pesadez sorda y crónica. En la paciente que refiere dolor, se deberá sospechar una infección.

MEDIDAS GENERALES

Los pacientes con cáncer con linfedema tienen más probabilidades de experimentar una mayor discapacidad, una peor calidad de vida y una mayor angustia psicológica en comparación con los pacientes con cáncer sin linfedema. La terapia descongestiva completa incluye masaje linfático, cuidados de la piel, compresión con vendaje y ejercicio físicos. Cuando se utiliza en el contexto de cáncer metastásico, neuropatías, enfermedad vascular periférica, insuficiencia hepática y/o cardíaca (las cuales son situaciones muy frecuentes en poblaciones que requieren atención paliativa), también puede afectar de forma negativa el bienestar del paciente o exceder a las necesidades de la atención al final de la vida.

Es necesario un tratamiento individualizado en el paciente para reducir posibles complicaciones^4,5:

Precauciones y cuidados de la piel. Realiza curas tópicas de forma inmediata para evitar infecciones ante posibles heridas o erosiones. Evitar exposición al calor, masajes con fricción fuerte o uso de ropas ajustadas.
Evitar procedimientos sanitarios en brazo afectado: toma de la presión arterial, glucemias, vacunas, extracciones sanguíneas.
Posición: a medida que el linfedema se cronifica, esta medida va perdiendo eficacia.
Valoración individual para realizar ejercicio físico.
Compresión: tiempos de vendaje acortados entre los controles, con vigilancia exhaustiva ante la aparición de úlceras. Evitar vendajes con adhesivos. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal, pueden ser necesarios ajustes de posición. El vendaje inicial debe realizarse en una parte limitada de la extremidad afectada para evaluar el impacto más proximalmente, lo que puede guiar la extensión del vendaje en el tratamiento futuro.
Soporte emocional: la pérdida de autonomía y las limitaciones funcionales producen distrés emocional y favorecen el desarrollo de ansiedad, depresión o aislamiento social.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

Los tratamientos farmacológicos generalmente no han demostrado ser beneficiosos en la curación del linfedema. El tratamiento farmacológico va orientado al control de los síntomas concomitantes (dolor, infecciones).

Los diuréticos son de poco beneficio en el tratamiento del linfedema crónico y pueden promover el desarrollo de la depleción de volumen. Su mecanismo habitual de acción no ocurre con la obstrucción linfática, ya que el líquido del edema no se puede movilizar fácilmente en el espacio vascular.

Un informe preliminar descubrió que la cumarina (un fármaco similar a la warfarina que podría reducir el edema de alto contenido proteico mediante la estimulación de la proteólisis) era beneficiosa en pacientes con linfedema. Una revisión sistemática posterior concluyó que la mala calidad de los ensayos impidió que se llegara a ninguna conclusión acerca de su efectividad para reducir el volumen, el dolor o la incomodidad de las extremidades⁶.

Las asociaciones con venotónicos no están indicadas, ya que su actuación es sobre edemas de origen venoso y no sobre el sistema linfático.

Existen terapias experimentales como, por ejemplo, la terapia láser de bajo nivel, terapias antinflamatorias dirigidas a la respuesta inflamatoria mediada por células T. Asimismo, hay estudios que han demostrado que el tacrolimus aplicado tópicamente disminuye de forma significativa el desarrollo de cambios patológicos del linfedema⁷; no obstante, se necesita investigación adicional.

Los analgésicos también están indicados para el dolor secundario al linfedema y la patología del hombro. El dolor neuropático podemos manejarlo con gabapentina, pregabalina, etc.

En relación con los antibióticos, como primera elección ante la sospecha de linfangitis o erisipela están indicadas las penicilinas (amoxicilina/clavulánico o cloxacilina), y en pacientes alérgicos a las penicilinas, se pueden usar macrólidos.

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

Para una buena actuación se tiene que tener presente el deseo de la paciente de no realizar medidas extraordinarias, y por lo tanto el enfoque es principalmente procurar medidas de confort, siempre con una toma de decisiones compartida.

Dada la rapidez de la instauración de la clínica, se descartará cualquier posible pérdida de integridad cutánea o manipulación sanitaria (glucemias, vacunas, etc.) que haya podido contribuir a un posible origen infeccioso, y también cualquier caída o contusión que justifique el hombro doloroso.

Se valorará iniciar un ciclo antibiótico con amoxicilina/ác. clavulánico (875/125 mg/8 h/7 d) y reajustar la analgesia. Se indicarán a la cuidadora posibles signos de alarma (fiebre, linforrea o dolor) y se programará una nueva revisión en 48-72 horas, salvo si el estado de la paciente precisara que fuera antes.

Si la causa principal del linfedema es una recurrencia tumoral, se podría usar dexametasona (8 mg/d/1 sem). Si no se ve mejoría, este tratamiento se suspendería, pero si es efectivo, se irá reduciendo hasta la dosis mínima eficaz⁸.

También se debe repasar la medicación crónica habitual y la posible retirada de nifedipino. Si el dolor de la paciente presenta características neuropáticas, se planteará iniciar tratamiento con pregabalina a dosis bajas nocturnas.

El tratamiento fisioterápico más efectivo parece la terapia física combinada o la terapia descongestiva compleja, que consiste en combinar drenaje linfático manual, vendaje multicapa, ejercicios linfomiokinéticos en sesiones de unas 2 horas de duración y corrección de viciopostural. Para ello se solicitará fisioterapia en el domicilio⁹.

BIBLIOGRAFÍA

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Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Comarcal de Valdeorras. Rehabilitación del linfedema. Actualización y protocolo. [Internet.] Abril de 2008. [Consultado el 19 de febrero de 2018]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/tratamiento_del_linfedema.pdf
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