«Tengo los pies como botas y soy paciente oncológico» – RESOLUCIÓN

Caso clínico 1. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

 

José Javier Blanquer Gregori. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Blas. Alicante.

Federico Talledo Pelayo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CR Penagos. ZBS Pisuaña Cayón. Cantabria.

 

 

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

El edema puede tener diferentes causas que, según sea su presentación unilateral o bilateral de extremidades, permiten realizar el diagnóstico diferencial (tabla 1). En este caso, al ser bilateral, se puede descartar la trombosis venosa profunda, que suele dar edemas unilaterales de extremidades.

 

El edema secundario a la insuficiencia cardíaca es siempre bilateral. Otra característica diferencial en los edemas es si dejan o no fóvea (depresión que queda tras presionar); el que deja fóvea ocurre cuando el líquido intersticial es pobre en proteínas, algo típico del edema producido en la insuficiencia cardíaca. No obstante, la fóvea no es exclusiva de este tipo de edema.

 

Normalmente, los edemas empeoran por el día y mejoran al acostarse, y cuando esto no ocurre, suele deberse a hipoproteinemia, linfedema o insuficiencia cardíaca avanzada.

 

El edema en la insuficiencia renal puede afectar a la cara. Esto es excepcional en el paciente con insuficiencia cardíaca, ya que no tolera el decúbito por empeoramiento de la disnea. Por otra parte, como la mayoría de estos pacientes están polimedicados, siempre se debe investigar el edema inducido por fármacos.

 

Tabla 1. Diagnóstico diferencial del edema en las extremidades según su presentación
Edema unilateral	Edema bilateral
Trombosis venosa profunda en fase aguda Síndrome postrombótico Artritis Quiste de Baker complicado Recurrencia de carcinoma	Insuficiencia venosa crónica Edema por estasis Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal (fallo renal) Insuficiencia hepática (fallo hepático) Hipoalbuminemia Hipotiroidismo/mixedema Edema inducido por fármacos Linfedema

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

En ese caso, el síntoma orienta a un edema en relación con la insuficiencia cardíaca en el contexto de un paciente pluripatológico en situación de complejidad y los objetivos del abordaje en la atención urgente del síntoma son:

1. Aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.

2. Prevenir las descompensaciones y la progresión de la enfermedad.

3. Intentar reducir la mortalidad a corto y medio plazo.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

Es muy importante hacer hincapié en las medidas no farmacológicas que puedan ser de utilidad en la actuación urgente:

• Dieta hiposódica (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C). Es fundamental el control de la ingesta de sal en la dieta (menos de 5-6 g/d de sal común) y se deben evitar los fármacos con sal en sus excipientes.

• Restricción en la ingesta de líquidos (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C). Se recomienda una restricción hídrica adecuada a la situación específica de cada paciente. En general, la ingesta debe ser de 1,5-2 l/d, pero en pacientes que sufran descompensaciones debe ser un máximo de 1,5 l/d o menos.

• Elevación de las extremidades afectadas. En los edemas generalizados de origen cardíaco, renal y hepático, el reposo físico favorece la excreción de sodio.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

La primera opción sería incrementar las dosis de espironolactona, la cual, a dosis bajas, puede asociarse a diuréticos del asa o tiazídicos en la insuficiencia cardíaca congestiva, siendo recomendable el control analítico del potasio y valorar los efectos secundarios de este fármaco (figura 1 y tabla 2). Miguel está en tratamiento con dutasterida, por lo que debido al bloqueo hormonal que inducen los 5-ARI, se evaluará la presencia de los siguientes efectos secundarios: disminución de la libido, disfunción eréctil, así como una reducción del volumen eyaculatorio y ginecomastia. En caso de presencia de esta última (inducida por la espironolactona) se debe valorar como segunda alternativa añadir al tratamiento actual de furosemida a dosis de 40 mg en el desayuno, pues la retirada de espironolactona, sustituida por furosemida en actuación de urgencias, no parece la más adecuada, sobre todo cuando nos informa de algunos problemas anteriores que justificaron su retirada. Pero sí sería conveniente solicitar un estudio de función renal y un ionograma.

 

En ocasiones, aparece resistencia al tratamiento diurético por vía oral, algo que suele asociarse a edema de la pared intestinal que dificulta su absorción. En ese caso, se debe utilizar temporalmente el mismo diurético por vía intravenosa. Este problema no suele ocurrir con torasemida, que tiene muy buena biodisponibilidad oral, incluso en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

 

En edema resistente se admite la asociación temporal de un diurético de asa y una tiazida, lo cual requiere la supervisión estricta de la presión arterial, la función renal y los iones.

 

 

Figura 1. Algoritmo del manejo del edema

Fuente: Talledo F, Valdés C. Edemas en insuficiencia cardíaca congestiva. 2017;13(5):290-4.

 

Tabla 2. Precauciones con el uso de los fármacos diuréticos
CONTRAINDICACIONES	EFECTOS ADVERSOS	INTERACCIONES
Alergia al medicamento	1-9%: alteraciones metabólicas: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipercalciuria, hiperuricemia y ataques de gota	Aminoglucósidos AINE Betabloqueadoresa Carbamazepina Corticoides Digitálicosa IECAa Ranitidina Sales de litio
	< 1%: hiperglucemia, glucosuria, alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea), cefalea, calambres musculares, anorexia, mareos, visión borrosa, hipotensión ortostática, erupciones exantemáticas, fotodermatitis, pancreatitis, ictericia colestática, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y reacciones de hipersensibilidad
	< 1%: agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y anemia aplásica; tinnitus y sordera
FÁRMACO	EFECTOS SECUNDARIOS
Furosemida	Hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipercalciuria, hiperuricemia y gota
Hidroclorotiacida y clortalidona	Hiperglucemia (a dosis elevadas), glucosuria, hiperuricemia, ataque de gota, alcalosis hipoclorémica, hiponatremia e hipopotasemia, astenia, sedación, somnolencia, calambres musculares
Espironolactona	Hiperpotasemia, hiponatremia, cefalea, somnolencia. Con dosis de 200 mg/día: mastalgia, ginecomastia, amenorrea, metrorragia y sequedad de piel.
AINE: antinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. aLa interacción se debe a los efectos sobre el potasio plasmático o la potenciación de la toxicidad, pero el tratamiento de la insuficiencia cardíaca los incluye a ambos, por lo que únicamente es preciso monitorizar sus efectos.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

Se debe ajustar el tratamiento con el paciente, aumentando la dosis de espironolactona a 100 mg, e indicar que durante el ingreso se le cambió el fármaco «porque tenía problemas con el potasio». Se cita al paciente en 10 días con analítica que incluya función renal e ionograma previo a su médico de familia.

 

BIBLIOGRAFÍA

• Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003838.

• Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol. 2002;82:149-58.

• Talledo F, Valdés C. Edemas en insuficiencia cardíaca congestiva. 2017;13(5):290-4.