«Pónganme el pinchazo para el dolor, aunque no me sirva de mucho» – RESOLUCIÓN

Caso clínico 25. UrgePaliar 2021. ISSN 2604-0379.

 

AUTORÍA

 

Emilia M.ª de los Reyes-García Bermúdez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en SUAP de Murcia. San Andrés. Murcia.

Natalia Santamarta Solla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster Universitario en Tratamiento de Soporte y Cuidados Paliativos en el Enfermo Oncológico por la Universidad de Salamanca. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Grupo de Cuidados Paliativos semFYC.

 

 

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

En primer lugar, mediante anamnesis y exploración física detallada, se descartan posibles causas de dolor superpuestas a la enfermedad abdominal de base.

 

Cuando tenemos claro que estamos ante un cuadro obstructivo, debemos diferenciar si es secundario a causa mecánica (íleo mecánico) o a ausencia de peristaltismo (íleo paralítico) o, si no es completo o persistente, suboclusión intestinal¹ (tabla 1).

 

Tabla 1. Clasificación etiopatogénica de la obstrucción intestinal
Íleo mecánico u obstructivo	Íleo funcional
Simple	Paralítico
Obstrucción de la luz intestinal: cálculos biliares, cuerpos extraños, parásitos, bezoares, fecaloma, meconio en niños Lesiones intrínsecas estenosantes: Congénitas: divertículo de Meckel, enfermedad de Hirschsprung, atresia, estenosis y ano imperforado Adquiridas: diverticulitis, enfermedad de Crohn, neoplasias Lesiones extrínsecas estenosantes: Bandas adhesivas: congénitas, inflamatorias, neoplásicas, adherencias posquirúrgicas	Neurógeno: postoperatorio de cirugía abdominal, distensión de uréter, lesión medular, hematoma retroperitoneal, pancreatitis, peritonitis Desequilibrio hidroelectrolítico: hipopotasemia Tóxico: neumonías, uremia, septicemia Isquemia intestinal
Estrangulación	Espástico
Interna: invaginación, hernia interna, brida, vólvulo Externa: hernias estranguladas	Intoxicación por plomo Porfirias
Fuente: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5.a ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

 

En enfermos oncológicos avanzados, especialmente en aquellos con tumores abdomino-pélvicos, debemos descartar un cuadro grave de obstrucción intestinal maligna.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

La obstrucción intestinal maligna puede presentarse como un proceso lentamente progresivo, subagudo, gradual que puede resolverse de forma espontánea y se conoce como crisis suboclusiva. La localización de la obstrucción determina la gravedad de los síntomas. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son²:

• Náuseas o vómitos: las obstrucciones más altas presentan más náuseas precoces e intensas y vómitos más cuantiosos de consistencia acuosa. En las obstrucciones más distales, el vómito puede ser fecaloideo.

• Dolor visceral continuo debido a la distensión abdominal e infiltración tumoral.

• Dolor visceral tipo cólico por aumento de peristaltismo.

• Ausencia de emisión de gases y, en fases avanzadas, disminución del peristaltismo e íleo paralítico.

• Deposiciones líquidas en las obstrucciones parciales.

• Distención abdominal marcada.

 

En caso de oclusión incompleta, el cuadro clínico característico suele resolverse de forma espontánea una vez transcurridas unas horas desde el inicio³.

 

El paciente presenta dolor visceral de alta intensidad autolimitado, con mejoría parcial previa a la asistencia en el servicio de urgencias, por lo que nos orienta a una crisis suboclusiva. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se podría completar con una imagen radiológica abdominal si se sospecha obstrucción completa.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

La toma de decisiones requiere una valoración individualizada basada en extensión de la neoplasia, pronóstico global y estado general el paciente. No existe un consenso en cuanto a la mejor opción terapéutica.

 

En la vivencia del dolor influyen otros factores además del biológico por la lesión orgánica subyacente; los aspectos físicos y psíquicos del dolor están íntimamente relacionados. La comunicación con el paciente y su familia es determinante para el éxito del tratamiento⁴.

 

En este caso, el paciente acude al servicio de urgencias con la firme creencia de que ningún tratamiento va a ser efectivo, además de que, por la información de la que disponemos, parece que no se le han dado pautas de actuación ante el dolor y se le ha desaconsejado tajantemente el uso de opioides que, en su caso, con una escala EVA del dolor de 10, estarían indicados al menos durante las crisis (figura 1).

 

 

Figura 1. Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud modificada

AINE: antinflamatorios no esteroideos. Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2008. [fecha de acceso 06 de abril de 2021]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf

 

 

En cuanto a las medidas para prevenir la aparición de cuadros suboclusivos, podríamos recomendar:

• Hidratación: el aumento de secreciones y los vómitos pueden producir deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas. Es conveniente indicar una buena hidratación, aunque teniendo en cuenta que sobrehidratar puede aumentar la producción de secreciones. Se indica 1,5-2 L/día

• Nutrición: no se recomienda el uso rutinario de nutrición parenteral. Se indica una dieta con aporte de fibra para evitar el estreñimiento.

 

Tanto la hidratación como la nutrición tienen que considerarse medidas proporcionadas con la situación del paciente.

Plan de actividad adaptado a la capacidad del paciente y la anticipación ante el posible estreñimiento secundario a fármacos⁴.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

Ante la sospecha de un cuadro oclusivo, el paciente debe permanecer en dieta absoluta. Se valorará proceder a la colocación de una sonda nasogástrica con aspiración continua para la descompresión gástrica. Hay que canalizar una vía venosa periférica para la perfusión de suero fisiológico o glucosado, en función de la situación hemodinámica del paciente¹.

 

El tratamiento médico se basa en la administración conjunta de fármacos analgésicos, antieméticos y antisecretores, con la intención de proporcionar el máximo confort posible al paciente controlando sus síntomas² (tabla 2). En la medida de lo posible, se evitarán técnicas invasivas y se favorecerá la estancia del paciente en el domicilio.

 

Tabla 2. Principales fármacos utilizados en el tratamiento de la obstrucción intestinal
Fármacos	Dosis de inicio	Dosis máxima	Vía de administración	Efectos
Morfina	5-10 mg/4-6 h	Sin techo terapéutico. Titular según respuesta	Subcutánea e intravenosa	Útil en dolor somático continuo
Oxicodona	5 mg/4-6 h	400 mg/24 h	Subcutánea e intravenosa	Útil en dolor visceral
Haloperidol	2,5 mg/8-12 h	15 mg/24 h	Subcutánea	Antiemético de elección. Neuroléptico
Metoclopramida	10 mg/8 h	30 mg/24 h	Subcutánea e intravenosa	Antiemético y procinético
Levomepromazina	25 mg/8-12 h	75 mg/24 h	Subcutánea e intravenosa	Antiemético y neuroléptico
N-butil-bromuro hioscina	20 mg/6-8 h	100 mg/24 h	Subcutánea e intravenosa	Útil en dolor visceral tipo cólico. Antiemético y antisecretor
Ondansetrón	4 mg/8-12 h	32 mg/24 h	Subcutánea e intravenosa	Antiemético
Dexametasona	4-12 mg/24 h	16 mg/24 h	Subcutánea e intravenosa	Antiemético, antinflamatorio y coadyuvante analgésico
Octreótide	0,1-0,3 mg/8-12 h	0,9 mg/24 h	Subcutánea	Antisecretor
Adaptada de: Dopico Santamariña LM. Guía clínica de Fisterra: Obstrucción intestinal maligna. [Internet]. Fisterra; 2019. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/obstruccion-intestinal-maligna/

 

 

Para el tratamiento del dolor, optaremos por mórficos de potencia elevada:

• Morfina.
• Oxicodona.

En presencia de náuseas o vómitos, contamos con tres grupos terapéuticos con efecto antiemético: antidopaminérgicos, anticolinérgicos y antagonistas de la serotonina.

• Haloperidol.
• Metoclopramida.
• Levomepromazina.
• N-butil-bromuro de hioscina anticolinérgico con efecto antiemético y antisecretor.
• Ondansetrón.

 

En los enfermos con contraindicación de cirugía o en aquellos en los que se sospecha que la obstrucción se debe a adherencias por intervención quirúrgica previa o a carcinomatosis, puede iniciarse tratamiento con antisecretores:

• Octreótide: es un análogo de la somatostatina considerado de primera línea por algunos autores. Presenta una alta tasa de control sintomático, reduciendo la necesidad de sondaje nasogástrico y mejorando la calidad de vida del paciente.

• N-butil-bromuro de hioscina.

 

En pacientes que no respondan a la terapia antisecretora asociada a un antiemético, se podrá recurrir al uso de corticoides. Se recomienda su administración durante 3-5 días para evaluar respuesta.

• Dexametasona: es el más utilizado por ser bien tolerado y de vida media larga.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

El tratamiento médico ha de tener en cuenta las recomendaciones basadas en la evidencia disponible y adaptada a las características del paciente:

• Analgesia: ante un dolor moderado-severo, usaremos opioides de potencia elevada, siendo la morfina de primera elección. Se podría plantear como alternativa la oxicodona, útil en el dolor visceral. El fentanilo no ha mostrado superioridad respecto a la morfina, pero tiene la ventaja de la vía de administración transmucosa⁴.

• Antieméticos: el fármaco de elección es el haloperidol en los cuadros obstructivos. Tiene efecto antidopaminérgico a nivel central y disminuye la incidencia de delirium².

• Antisecretores: el octreótide, en comparación con la butilescopolamina, reduce más las secreciones gastrointestinales y tiene un inicio de acción más corto⁵. Pero es un fármaco más caro y no está disponible en todos los servicios de urgencias.

 

Si no se resuelve el cuadro con la medicación disponible en el servicio de urgencias de Atención Primaria, el paciente deberá ser derivado a un servicio hospitalario para completar su valoración.

 

Si el cuadro agudo cediese, sería el momento de evaluar la situación basal del paciente y explicarle las posibilidades terapéuticas, dado que se trata de un cuadro recidivante y, si el paciente o los familiares contasen con las habilidades necesarias, se podría plantear tratamiento en el domicilio usando la vía subcutánea, ya que la oral está contraindicada en la fase aguda.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1. Palomar V, Jiménez L, Palomar MC, de Burgos J, Montero FJ. Obstrucción intestinal. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ (directores). Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5.^a ed. Barcelona: Elsevier; 2015. pp. 321-3.
2. Dopico Santamariña LM. Guía clínica de Fisterra: Obstrucción intestinal maligna. [Internet]. Fisterra; 2019. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/obstruccion-intestinal-maligna/
3. Maroto N, Garrigues V. Oclusión y seudooclusión intestinal. En: Montoro MA, García Pagán JC. Gastroenterología y hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. [Internet.] 2.^a Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2012 [acceso: 6 de abril de 2021]. pp. 373-82. Disponible en: https://www.aegastro.es/publicaciones/libro-de-gastroenterologia-y-hepatologia-problemas-comunes-en-la-practica-clinica-2a-edicion/
4. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. [Internet.] Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2008 [acceso: 6 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
5. Mendoza M. Revisión bibliográfica: Uso de octreótido en obstrucción intestinal maligna. [Internet.] México: Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición; 2014 [acceso: 6 de abril de 2021]. Disponible en: http://www.dolorypaliativos.org/art209.asp
6.