«Mi madre tiene fiebre y no responde» – RESOLUCIÓN

Caso clínico 10. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

 

Jaione González Aguilera. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Nájera. La Rioja. Miembro del GdT de Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la semFYC y del GdT de Medicina Rural de La Rioja.

José Tomás Gómez Sáenz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del CS Nájera. La Rioja. Miembro del GdT de Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la Rioja.

 

 

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Los síntomas que pueden llevar a una situación terminal son muy variados, y hay que tener en cuenta las necesidades de cada paciente y de su familia.

 

La mayoría de las causas son las malignas: tumores con progresión que producen síntomas de alta intensidad ansiosa tipo disfagia, disnea, agitación psicomotriz, etc.

 

En los últimos años se ha incluido también en las competencias del Servicio de Cuidados Paliativos la atención terminal de enfermedades crónicas del tipo de insuficiencia cardíaca terminal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad renal terminal, etc.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

Los síntomas en la etapa final de la vida son muy diversos, además hay que valorar la refractariedad de los mismos antes de iniciar la sedación paliativa. Un síntoma refractario es aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los tratamientos disponibles aplicados por un experto en un plazo de tiempo razonable.

 

La sedación paliativa es la disminución deliberada de la conciencia del enfermo mediante la administración de fármacos apropiados con el objetivo de evitar el sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas refractarios. En caso de agonía, la sedación paliativa se administra al paciente cuando se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar el sufrimiento físico o psicológico mediante la suficiente disminución profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia.

 

Las indicaciones más frecuentes de sedación son delirio hiperactivo, disnea, dolor, náuseas/vómitos, ansiedad/pánico, hemorragia digestiva, etc., siempre que estos síntomas no hayan respondido a los tratamientos convencionales.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

La sedación paliativa exige un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios, que el enfermo o, en su defecto, la familia haya otorgado el adecuado consentimiento y que el enfermo haya tenido la oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales. Para la aplicación de la sedación en la agonía se requiere que los datos clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima. Para valorar el grado de sedación existen varias escalas, una de las más utilizadas es la escala de Ramsay (tabla 1).

 

Tabla 1. Escala de Ramsay
Nivel I	Paciente ansioso, agitado
Nivel II	Paciente orientado y tranquilo
Nivel III	Paciente que responde a estímulos verbales
Nivel IV	Paciente que responde a presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel V	Paciente que responde lentamente a estímulo doloroso
Nivel VI	Paciente sin respuesta
Extraída de: Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Vitoria-Gasteiz: Servicio de Publicaciones del Gobierno Vasco. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

 

Hay que tomar una serie de medidas generales, tener en cuenta tanto el estado físico como mental del paciente y de la familia, solicitar, si no se encuentra escrito en la historia, el consentimiento de la sedación (este paso es muy importante y debería quedar constancia en la historia clínica del paciente), y proporcionar el mayor confort al paciente.

 

La sedación debe cumplir una serie de requisitos: indicación terapéutica correcta, consentimiento explícito del enfermo o de la familia del enfermo si fuera incompetente, información clara y completa del proceso con registro en la situación clínica.

 

Las medidas generales que se deben cumplir, aparte de la sedación, son:

• Procurar un ambiente tranquilo.

• Atención al paciente encamado con cambios posturales.

• Si la paciente no puede ingerir, aplicar cuidados en la boca.

• Evitar comentarios inapropiados en presencia del paciente.

• Facilitar la continuidad asistencial.

• Informar a los familiares sobre las posibles crisis y escenas temidas.

• Facilitar información sobre los trámites posteriores al fallecimiento.

• Detectar posibles problemas relacionados con el duelo.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

Los fármacos más usados en la sedación son las benzodiacepinas (y entre estas, el midazolam), seguidas de los neurolépticos (levomepromazina), los antiepilépticos (fenobarbital) y los inductores anestésicos (propofol).

La vía de elección puede ser tanto la subcutánea como la intravenosa. En ambas hay que dar una dosis de inducción.

 

Midazolam: dosis de inducción subcutánea: 2,5-5 mg/4 horas, con dosis de rescate extra igual a la dosis de inducción inicial. Vida media: entre 2-5 horas.

Tras 24 horas de inducción sumando todas las dosis (inducción + rescates), se puede preparar infusor con dosis total dividiendo por 24 horas, para así obtener los miligramos/hora. Las dosis extras serán 1/6 de la dosis total diaria.

 

Levomepromazina: si el paciente está en tratamiento con midazolam, debe reducirse la dosis de este un 50%; por vía subcutánea dosis inicial de 12,5-25 mg/6-8 horas, la dosis diaria será la suma de todas las dosis, normalmente unos 100 mg.

 

Clorpromacina: por vía endovenosa, dosis iniciales de 12,5-25 mg/6-8 horas. Dosis de mantenimiento: 12,5-50 mg/6-8 horas con una dosis techo de 300 mg.

 

Fenobarbital: hay que suspender el tratamiento con benzodiacepinas y neurolépticos y reducir los opioides al menos a la mitad de la dosis. La dosis de inducción es de 100 mg y hay que esperar mínimo 2 horas a que alcance su nivel plasmático máximo. La dosis total suele ser 600 mg el primer día.

 

Hay otros fármacos que se pueden usar: la hioscina, para prevenir o tratar las secreciones bronquiales, y la morfina, por su efecto analgésico, si el síntoma refractario es el dolor o la disnea (no debe retirarse nunca si ya se le estaba administrando al enfermo).

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

La toma de decisiones en este tipo de situaciones siempre es difícil, pues pueden causar un dilema moral tanto entre el paciente y los familiares como en el equipo de urgencias/médico de Atención Primaria/unidad de paliativos que atiende a ese paciente.

 

Una correcta prescripción comprende la cuidadosa evaluación del diagnóstico del final de la vida (valorar el uso de la escala funcional de Karnofski; tabla 2), presencia de síntomas y de sufrimiento físico o psíquico refractario y una evaluación de la competencia del paciente (se debe evaluar su capacidad para comprender la información que se le da, la expresión de sus sentimientos y las implicaciones de su decisión).

 

Tabla 2. Escala de valoración de Karnofsky
Escala	Valoración funcional
100	Actividad normal, sin evidencia de enfermedad
90	Actividad normal, síntomas y signos leves de enfermedad
80	Actividad normal con esfuerzo, con algunos síntomas y signos de enfermedad
70	Capaz de cuidarse, pero incapaz de realizar actividades normales o trabajo activo
60	Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo
50	Requiere gran atención incluso médica, pero puede cuidarse a sí mismo
40	Invalidado, incapacitado, encamamiento de más 50% del día
30	Inválido grave, gravemente incapacitado, tratamiento de soporte activo
20	Encamado muy grave, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo
10	Moribundo
0	Fallecido
Extraída de: Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Vitoria-Gasteiz: Servicio de Publicaciones del Gobierno Vasco. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

 

La ética y la deontología médica establecen como deberes fundamentales el respeto a la vida y la dignidad de los enfermos, así como poseer los conocimientos y las competencias necesarios para prestarles una asistencia de calidad profesional y humana.

 

Llegados a este punto, ¿hay que respetar la decisión de Manoli o, dados los síntomas clínicos, es necesario derivarla al hospital?

 

En casos como este, se debe consultar si hay registro de instrucciones previas o voluntades anticipadas y, en caso de no ser así, valorar con la familia o allegados los deseos que el paciente haya expresado.

 

En este caso, el médico de Atención Primaria había dejado una nota en la historia clínica de Manoli de sus deseos expresos en esta situación, y estos fueron respetados. Pero en los casos en que dicha instrucción no existiera, igualmente hay que respetar los deseos que el paciente haya manifestado a sus familiares o allegados.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

• Guía de sedación paliativa: recomendaciones para profesionales de salud. Mallorca: Govern de les Illes Balears; 2013.

• Organización Médica Colegial (OMC) y Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Guía de sedación paliativa. Madrid, 2011.
  

• Pascual López L, Blanquer Gregori JF. Uso de la vía subcutánea. AMF. 2011;7(6);461-6.