Luis está en fase agónica o tiene una neumonía – RESOLUCIÓN

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Caso clínico 8. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

Carmen Valdés Gómez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD). Área V del SESPA. Madrid. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC y del Grupo de Cuidados Paliativos de la samFYC.

José Fuentes Vigil. Equipo de Apoyo en Cuidados Paliativos (EACP). Área VIII del SESPA. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la samFYC.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Identificamos la situación como fase agónica. Por la proximidad de la muerte, esta fase es uno de los momentos de mayor impacto emocional para la familia y también para el equipo sanitario, que ha de tener los conocimientos y habilidades necesarias para prestar su apoyo en estas difíciles circunstancias. La fase agónica está caracterizada por la presencia de los signos del proceso de morir. La importancia del diagnóstico descansa en que requiere un cambio de los objetivos de cuidado.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

Los signos que aparecen traducen el deterioro progresivo del estado general del paciente y de las funciones vitales: trastornos respiratorios (taquipnea, trabajo respiratorio, disminución de saturación de oxígeno, secreciones respiratorias), disminución del nivel de conciencia, astenia grave, dificultades para la deglución.

La Escala de Menten identifica ocho signos clínicos del paciente agónico (tabla 1). Los cinco primeros hacen referencia a la disminución del gasto cardíaco, manifestados como hipoperfusión tanto central como distal, así como de estasis sanguínea. Las apneas y la somnolencia son el resultado de la afectación del sistema nervioso central por la disminución del flujo sanguíneo. Estertores premortem se refiere al sonido producido por los movimientos oscilatorios de las secreciones en la vía aérea superior. Luis presenta al menos cuatro de estos criterios, signos de cianosis periférica, estertores y somnolencia.

Tabla 1. Escala de Menten y Hufkens

1. Nariz fría

2. Extremidades frías

3. Livideces

4. Labios cianóticos

5. Somnolencia (>15 horas al día)

6. Estertores

7. Pausas de apnea >15 segundos

8. Anuria < 300 ml/día

- Presencia de 1-3 criterios: situación preagónica

- Más de 4 criterios: el 90% de los pacientes fallecen en 4 días

Tomada de: Menten J, Hufkens K. Objectively observable signs of imminently dying in palliative patients. Palliat Med 2004; 18(4): 351.

MEDIDAS GENERALES

Al ser un momento especialmente difícil, la familia demanda gran atención y a veces objetivos poco realistas, por lo que el equipo sanitario deberá mostrarse accesible y empático y trasmitir seguridad.

En el caso que nos ocupa, deberemos explicarle a la familia que el paciente está en situación de agonía, que todos sus síntomas y signos lo indican y que no necesitamos ninguna prueba complementaria para su diagnóstico. La importancia del diagnóstico de la fase agónica descansa en que requiere un cambio de los objetivos del cuidado del paciente y, por tanto, de las intervenciones terapéuticas. Se pretende un proceso de morir con calidad. Las intervenciones terapéuticas y del cuidado perseguirán obtener de forma rápida el máximo confort: se asegurará la administración de fármacos para el control de síntomas, siendo la vía de elección la subcutánea; se prevendrá la aparición de complicaciones; se apoyará a la familia anticipando los síntomas y situaciones a los que se van a enfrentar, y el equipo sanitario debe mostrar su disponibilidad dejando los teléfonos de contacto y la información necesaria para garantizar la continuidad de la atención (historia en casa, historia informática, etc.).

Con respecto al tratamiento de los estertores, el objetivo es evitar su aparición o al menos disminuir la intensidad de los ya presentes para mitigar o eliminar su impacto negativo sobre la familia, ya que esta puede percibirlos como causantes de insuficiencia respiratoria.

Puede ayudar a disminuir la intensidad, la posición en decúbito lateral o con el tórax en 50-60 grados.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

La instauración del tratamiento de forma temprana, incluso antes de que aparezcan los estertores, favorece su eficacia, ya que sin duda resulta menos efectivo cuando ya han comenzado (tabla 2).

Los fármacos antimuscarínicos^1,2 son eficaces en disminuir los estertores en el 50-70% de los pacientes tratados, siendo las vías intravenosa y subcutánea las que tienen un efecto más rápido³. Para obtener un efecto prolongado, debería administrarse en perfusión continua. No existe evidencia de una mayor efectividad de un agente anticolinérgico frente a otro ni de las diferentes dosis a utilizar. Disponemos de butilbromuro de hioscina (buscapina), con efecto antisecretor y no sedante, y dehidrobromuro de hioscina (escopolamina), con efecto sedante.

La utilización de sistemas de aspiración de secreciones es controvertida. Estos suponen una medida agresiva que genera molestias en el paciente. Su uso debería tener un carácter puntual (por ejemplo, cuando existen abundantes secreciones en la boca y en el caso de pacientes con traqueotomía) y nunca debería ser independiente del resto de las medidas terapéuticas.

Tabla 2. Tratamiento farmacológico de los estertores
Fármaco	Dosis	Comentarios
Escopolamina	- 0,25-0,5 mg/4 h, vía parenteral	- Sedativo - Uso hospitalario
N-butilbromuro de hioscina	- 20 mg/4-6 h, vía parenteral - Bolosubcutáneo: 20-30 mg/6-8 h (máx. 60 mg/8 h) - Infusión continua: 60-100 mg/24 h (máx. 180 mg/d)	- No sedativo - Accesible
Atropina al 1%	- 1-2 gotas/4 h mucosa oral	Ensayos clínicos no le dan más efecto que placebo - Taquicardia
Medidas no farmacológicas
Poner al paciente en decúbito lateral o semiprono para facilitar el drenaje de las secreciones. Si no fuera posible, acomodarlo elevando el cabecero de la cama.
Extracción manual de las secreciones acumuladas en la parte más externa de la orofaringe, manteniendo los cuidados de la boca.
Por lo general, no se recomienda realizar aspiraciones traqueales al ser traumáticas y provocar efecto rebote. La aspiración solo está indicada cuando las secreciones se encuentran a nivel de la orofaringe y de forma puntual y de manera suave, puesto que esta técnica puede provocar sangrado o inducir el reflejo nauseoso.

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

Tenemos a un paciente en fase de agonía con síntomas controlados, salvo estertores, por lo que consideramos que no necesita sedación paliativa. Es fundamental explicar a los cuidadores las causas y repercusiones que estos «ruidos respiratorios» tienen para el paciente, que no significan un aumento del sufrimiento⁴.

Colocaremos al paciente con la cabeza y el tórax a 60 grados, e iniciaremos tratamiento antisecretor poniendo un bolo subcutáneo de 20 mg, siendo la duración de su efecto de 2 horas cuando se pone en dosis única. Para mantener el efecto, pondremos perfusión continua subcutánea con dosis de 120-240 mg/24 horas. Algunos autores proponen la escopolamina en situaciones refractarias a buscapina y cuando el paciente precisa sedación paliativa.

En ese infusor podríamos mezclar el resto de fármacos para el control de los síntomas habituales en agonía si el paciente los presentara: morfina para dolor o disnea, haloperidol para agitación, midazolam si precisase sedación, etc.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Hughes A, Wilcock A, Corcoran R, Lucas V, King A. Audit of three anti-muscarinic drugs for managing retained secretions. Palliat Med. 2000;14(3):221-2.
Castillo Prados M. Tratamiento de los estertores. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. 2010;12:367-9.
Torrubia Atienza MP, Ruiz Bueno MP, Rodeles del Pozo R. Atención a la agonía, vía subcutánea. En: Guía de atención al paciente al final de la vida. Barcelona: semFYC ediciones; 2008;II:213-21.
Alpíraz Rodríguez D, Muñoz Murillo JP. Diagnóstico del paciente en situación de últimos días. Med.leg.Costa Rica. 2016;33(1).