Luis está en fase agónica o tiene una neumonía

Caso clínico 8. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

 

AUTORES

 

Carmen Valdés Gómez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD). Área V del SESPA. Madrid. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC y del Grupo de Cuidados Paliativos de la samFYC.

José Fuentes Vigil. Equipo de Apoyo en Cuidados Paliativos (EACP). Área VIII del SESPA. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la samFYC.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

 

Ámbito del caso: aviso a domicilio en horario de atención continuada en Atención Primaria en relación con un paciente que no pertenece al cupo médico. Es posible consultar historia clínica de salud antes de acudir al domicilio.

 

Motivo de consulta: llama la esposa de Luis, paciente de 81 años de edad, en horario de atención continuada, porque su marido ha tenido un pico de fiebre de 38,3 ºC, hace mucho ruido al respirar, como si se hubiera «encharcado», y no consigue que se despierte. Solicita asistencia en domicilio, pues cabe la posibilidad de que Luis tenga neumonía y pide que sea llevado al hospital, si es posible.

 

Diagnóstico social: Luis es jubilado de banca, vive con su esposa Lola, de 78 años, que cuenta con buena salud y es una excelente cuidadora que entiende la situación de su marido. Tienen un hijo que ayuda de forma puntual y una amplia red de amistades (incluyendo personal sanitario).

 

Antecedentes personales: hipercolesterolemia, enfermedad cerebrovascular con accidente cerebrovascular (ACV) vertebrobasilar sin secuelas.

 

Diagnóstico clínico hace 8 años se le diagnosticó un adenocarcinoma de próstata, que fue tratado en ese momento con braquiterapia. Permaneció asintomático hasta hace 18 meses, cuando aparecieron metástasis óseas múltiples a nivel de columna dorso-lumbar y sacroilíaca. Se trató con radioterapia y abiraterona. Tras mejoría a los 6 meses, se detectó progresión bioquímica, ósea y ganglionar,y se comenzó administración de quimioterapia. Desde hace 3 meses está en tratamiento únicamente paliativo por progresión fundamentalmente ósea, ganglionar abdominal y pélvica.

 

Situación días antes: progresivo deterioro del estado general con vida cama-sillón muy limitada, disminución de la ingesta y aumento de la somnolencia, con algún momento de desorientación. No se ha incrementado el dolor y no hay disnea. Se ha informado a la esposa de que parece que esté empezando el final.

 

Clase funcional basal: escala de valoración funcional de Karnofsky de 30 y escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 3. «El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria, como por ejemplo el vestirse».

 

Exploración física: estuporoso pero con respuesta a los estímulos auditivos (grado 4 escala de Ramsay), temperatura 36,5 ºC; presión arterial 85/48 mmHg; frecuencia cardíaca (FC) 126 lpm; saturación de oxígeno (SatO₂) 91%; frecuencia respiratoria (FR) 36 rpm. Auscultación pulmonar: estertores crepitantes, cianosis periférica.

 

 

PREGUNTA

 

Para el diagnóstico diferencial de esta situación (entre infección respiratoria, como sugiere la esposa y agonía como nos sugiere la evolución en los días previos y la exploración del paciente), ¿necesitamos realizar alguna prueba complementaria (analítica, radiografía de tórax), lo que nos obligaría a trasladar al paciente a urgencias del hospital?

 

 

Resolución del caso