La agitación como síntoma en el delirio – RESOLUCIÓN

Caso clínico 9. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

 

M.ᵃ Catalina Rosselló Forteza. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos (UCP). Hospital Joan Marh. Mallorca.

Inés González Bolaños. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UCP Hospital de La Gomera. Santa Cruz de Tenerife.

Eduardo Lamarca Pinto. Emergencias 112. Valladolid.

 

 

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

En cualquier caso de delirio de inicio reciente, como en este caso, en primer lugar, se deben descartar las causas potencialmente tratables, valorando los signos y síntomas que presenta el paciente:

• Intoxicación medicamentosa (neurotoxicidad por opioides, psicofármacos, anticolinérgicos, etc.).

• Retención urinaria, fecaloma, seudoclusión/oclusión intestinal.

• Metástasis cerebrales.

• Infecciones

• Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, etc.).

• Crisis de dolor.

Descartadas y/o tratadas estas causas reversibles, si persiste el cuadro clínico y se encuentra en el contexto de enfermedad oncológica avanzada, se deberá pensar en delirio terminal.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

Los síntomas destacables son el dolor generalizado de predominio lumbar y abdominal intenso, y la agitación de 48 horas de evolución.

 

Respecto al dolor, siempre hay que intentar explorar las posibles causas y solicitar las pruebas complementarias proporcionadas según la situación funcional del paciente. Sin embargo, en las fases avanzadas, el objetivo principal es aliviar el dolor, se llegue o no al diagnóstico etiológico.

 

En este caso, con la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias (analítica, TC abdominal y TC cerebral) no se ha llegado a la etiología del dolor, pero se han descartado las posibles etiologías tratables del delirio.

 

Respecto a la agitación, se considera un delirio tras valorar los factores predisponentes (87 años, cáncer de mama estadio IV y polifarmacia), y los factores precipitantes (dolor intenso e hipercalcemia leve). Y tras valorar la poca respuesta a los tratamientos iniciados (hidratación, cambio de opioide, haloperidol) y la situación clínica de base, se llega al diagnóstico de delirio terminal.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

En el delirio, se debe destacar:

• Explicar a la familia los beneficios de mantener al paciente en un ambiente tranquilo que contribuya a la reorientación y procurar que esté acompañado de un familiar en la medida de lo posible.

• Informarles de la sospecha clínica y dedicar el tiempo necesario a aclarar dudas, y del riesgo de empeoramiento y mal pronóstico ante el posible delirio en final de vida. Y transmitir disponibilidad y accesibilidad del equipo.

• Ofrecer la posibilidad de reevaluar las decisiones tomadas en caso de que el paciente cambie.

• Evitar movilizaciones innecesarias.

• Elegir la vía de administración farmacológica en función de la situación clínica (si hay capacidad de vía oral o no) y de dónde se encuentre el paciente, en su domicilio (vía subcutánea) o en el hospital (vía subcutánea o endovenosa).

• Valorar la indicación de realizar un electrocardiograma antes del uso de neurolépticos (riesgo de arritmias ante alargamiento del QT) si se considera necesario.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

Siempre que sea proporcionado al pronóstico del paciente, se realizará el tratamiento de las causas potencialmente reversibles junto al tratamiento sintomático.

 

Tratamiento causal:

• Hipercalcemia leve no requiere tratamiento inmediato. Si se considera que contribuye al delirio, se recomienda hidratar con suero salino al 0,9%.

• Neurotoxicidad por opioides: garantizar la hidratación y cambiar de opioide (tabla 1). Cuando la expectativa de vida es limitada es recomendable pasar a morfina parenteral, como se hizo en el caso de Manuela.

 

Tabla 1. Conversión de opioides para rotación de opioides
Conversión a morfina oral	Ratio x = multiplicar por… : = dividir por …
Morfina oral	x 1
Morfina subcutánea	x 2
Morfina endovenosa	x 3
Oxicodona oral	x 2
Hidromorfina oral	x 2
Fentanilo endovenoso	: 10
Fentanilo transdérmico	x 24 y : 10
Buprenorfina transdérmica	: 0,583
Conversión morfina oral a metadona oral	Ratio
Morfina 30-90 mg/día  Morfina 90-300 mg/día  Morfina > 300 mg/día	: 4 : 8 : 12
Los factores de conversión y dosis equivalentes son orientativos, por lo que es necesario monitorizar la respuesta al pasar de un opioide a otro.
Tomada de: Porta Sales J, Rodríguez Mesa D, Sala Rovira C. Dolor. En: Porta Sales J, Gómez-Batiste X, Tuca Rodríguez A, editores. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. 2.ª ed. Madrid: Aran editores; 2008.

 

Tratamiento sintomático:

• Mantener el tratamiento analgésico y simplificar el resto de fármacos.

• Los neurolépticos son los fármacos de elección. Preferentemente, los típicos, por disponer administración parenteral, por inicio rápido y porque permiten mejor control de las crisis frente a los atípicos más seguros (menos efectos extrapiramidales); figura 1. En el caso de Manuela, se utilizó haloperidol y posteriormente levomepromazina.

• Si el síntoma es refractario a dosis plenas de medicación y/o signos de sufrimiento del paciente, se puede optar por la sedación paliativa, que debe ser consensuada con la familia, como requirió la paciente en este caso.

 

Figura 1. Manejo sintomático del delirio

Modificada de: Ruiz MI, Mateos V, Suárez H, Villaverde P. Síndrome confusional agudo (delirium). Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. Oviedo: Hospital Universitario Central de Asturias.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

En los pacientes oncológicos que acuden al servicio de urgencias, para una correcta toma de decisiones se debe tener en cuenta:

1. La capacidad funcional basal (ECOG, Barthel) y su evolución en las últimas semanas-meses.

2. La situación pronóstica general del paciente.

3. Si el paciente y sus familiares han acordado una adecuación del nivel terapéutico de intervención con su médico de referencia.

Si es necesaria la indicación de sedación paliativa, debe quedar reflejado en la historia clínica (figura 2):

1. La existencia de un síntoma refractario en el contexto de una enfermedad en estadio avanzado terminal.

2. El objetivo es aliviar el sufrimiento del paciente, en ningún caso el de la familia o el del equipo.

3. La disminución del nivel de conciencia debe ser proporcional a la necesidad del alivio del síntoma.

4. El consentimiento del paciente. Si este no puede interpretar la información ni tomar decisiones, el consentimiento deberá ser delegado.

 

Figura 2. Sedación paliativa

Modificada de: Manso Sánchez LM, Sepúlveda Sánchez JM, editores. Urgencias oncológicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid: Ergon; 2015.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Porta J, Gómez X, Tuca A, Institut Català d’Oncologia. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. ᵃ edición. Madrid: Enfoque Editorial; 2013.

• Benítez-Rosario MA, González T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. 2010.

• Manso Sánchez LM, Sepúlveda Sánchez JM, editores. Urgencias oncológicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid: Ergon; 2015.

• Ruiz MI, Mateos V, Suárez H, Villaverde P. Síndrome confusional agudo (delirium). Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. Oviedo: Hospital Universitario Central de Asturias.