Ha empeorado mi estreñimiento, me duele y el vómito es muy feo – RESOLUCIÓN

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Caso clínico 22. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORAS

Inés González Bolaños. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos Hospital de Nuestra Señora de Guadalupe, La Gomera.

Rocío Galán Moral. Especialista en Oncología Médica. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En este caso, el paciente presenta un cuadro de inicio súbito consistente en náuseas y vómitos de aspecto fecaloideo, dolor abdominal generalizado y estreñimiento. Estos signos y síntomas hacen que sea de vital importancia valorar una seudoclusión intestinal como primera opción, dado el mal pronóstico cuando aparecen este tipo de complicaciones. Como diagnóstico diferencial debemos plantear la carcinomatosis peritoneal y el estreñimiento.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

Se presenta un caso de seudoclusión intestinal de inicio súbito que precisa una intervención urgente, por lo que se deriva al servicio de urgencias hospitalarias ante la sospecha de esta y por la alta probabilidad de que avance hacia una oclusión completa. Los síntomas más destacables son: náuseas y vómitos de contenido fecaloideo, estreñimiento, sensación de distensión abdominal y dolor abdominal generalizado y difuso con episodios de dolor cólico, de ahí la importancia de realizar una historia clínica y exploración física detallada.

Para valorar la clínica y las posibles opciones terapéuticas, es necesario aproximarse a la situación basal del paciente y sus opciones de tratamiento, atendiendo a las diferentes clasificaciones pronósticas: la escala de valoración para cuidados paliativos (Palliative Performance Status [PPS]; tabla 1), el índice de pronóstico paliativo (Palliative Prognostic Index [PPI]; tabla 2) y el índice Karnofsky (tabla 3).

Siempre que sea posible, en el abordaje inicial que se realiza en el servicio de urgencias del centro de salud, se debe hacer una radiografía simple de abdomen ya que es una técnica rápida que nos puede aportar mucha información. En ella podemos observar distensión de asas y nivel hidroaéreo en el caso de una oclusión intestinal.

Tabla 1. Escala de valoración para cuidados paliativos
Nivel	Deambulación	Actividad y EE	Autocuidado	Ingesta	Nivel de conciencia
100%	Completa	Normal/trabaja No EE	Completo	Normal	Normal
90%	Completa	Normal/trabaja Alguna EE	Completo	Normal	Normal
80%	Completa	Normal con esfuerzo, alguna EE	Completo	Normal/reducida	Normal
70%	Reducida para su trabajo	No puede realizar su trabajo Signos de enfermedad	Completo	Normal/reducida	Normal
60%	Reducida para su trabajo	No puede realizar sus aficiones/cuidado de la casa Signos de enfermedad	Ocasionalmente necesita ayuda	Normal/reducida	Normal o confusión
50%	Principalmente sentado/ cama	No puede hacer ninguna actividad Enfermedad extensa	Requiere ayuda parcial diaria	Normal/reducida	Normal o confusión
40%	Mayor tiempo en cama	No puede realizar ninguna actividad Enfermedad extensa	Ayuda diaria para todo	Normal/reducida	Normal/ somnolencia/ confusión
30%	Encamado	No puede hacer ninguna actividad Enfermedad extensa	Precisa cuidados completos por otro	Normal/reducida	Normal/ somnolencia/ confusión
20%	Encamado	No puede realizar ninguna actividad Enfermedad extensa	Precisa cuidados completos por otro	Mínima	Normal/ somnolencia/ confusión
10%	Encamado	No puede hacer ninguna actividad Enfermedad extensa	Precisa cuidados completos por otro	No	Normal/ somnolencia/ confusión
0%	Muerte
EE: evidencia de enfermedad. Adaptada de: Benítez-Rosario MA, González T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos.Madrid; 2010.

Tabla 2. Descripción del índice pronóstico paliativo
Puntuación						Supervivencia estimada en semanas
> 6						< 3
5-6						< 6
4						> 6
Criterios para obtener la puntuación
PPS		Delirio		Disnea en reposo			Edemas		Ingesta oral
10-20	4,0	Sí	4	Sí	3,5		Sí	1	Mínima	2,5
30-50	2,5	No	0	No	0		No	0	Reducida	1
≥ 60	0,0
Adaptada de: Benítez-Rosario MA, González T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Madrid; 2010.

Tabla 3. Índice de Karnofsky
Valor	Capacidad funcional
100%	Asintomático, sin evidencia de enfermedad
90%	Sintomatología menor/leve. Capaz de realizar una actividad normal
80%	Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de enfermedad
70%	Incapaz de llevar a cabo una actividad normal o de hacer un trabajo activo. Cuida de sí mismo
60%	Requiere ayuda ocasional, pero es capaz de atender la mayoría de sus necesidades personales
50%	Precisa ayuda considerable y cuidados médicos frecuentes
40%	Incapacitado, necesita cuidados y asistencia especial
30%	Severamente incapacitado Hospitalización indicada Muerte no inminente
20%	Muy enfermo. Hospitalización necesaria. Requiere tratamiento de soporte activo
10%	Moribundo
Adaptada de: Benítez-Rosario MA, González T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Madrid; 2010.

MEDIDAS GENERALES

Una vez completado el procedimiento diagnóstico, iniciamos una serie de medidas generales para controlar los síntomas en un primer momento. Se colocará una sonda nasogástrica para aspirar las secreciones y controlar de el débito, y se iniciará hidratación endovenosa, valorando la hipodermoclisis en el ámbito domiciliario y los fármacos antieméticos parenterales.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

En este tipo de enfermos, el tratamiento etiológico debe basarse en la situación funcional previa del paciente, la etiología de la oclusión y la extensión de la enfermedad. Las alternativas terapéuticas en este caso son: cirugía, prótesis autoexpandibles, tratamiento conservador, tratamiento paliativo farmacológico y la nutrición parenteral.

La cirugía es la única alternativa con opción curativa. En este caso, dado que se trata de un paciente con PPI < 6 puntos, podríamos valorar tanto la cirugía como la colocación de endoprótesis, excepto si se objetivan complicaciones como carcinomatosis peritoneal, obstrucciones a distintos niveles intestinales, masas tumorales abdominales palpables, irradiación abdominal paliativa previa, pelvis congelada o ascitis.

Por tanto, es necesaria la derivación del paciente al servicio de urgencias hospitalarias para completar el estudio y valorar esta posibilidad.

Si, por el contrario, la cirugía o la colocación de endoprótesis no estuvieran indicadas, se optará por iniciar tratamiento farmacológico con intención paliativa para tratar de solucionar dicha complicación. Por un lado, en función del dolor que presente el paciente, inicialmente se debe ajustar la analgesia por vía endovenosa o subcutánea, evitando la vía oral, y asociar fármacos anticolinérgicos, neurolépticos o procinéticos, en función de la clínica. Por otro lado, los corticoides son útiles debido a su acción antiemética y a que disminuyen el edema intestinal.

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

En primer lugar, es importante una rápida actuación e instauración de medidas generales, así como la derivación al servicio de urgencias, donde se realizarán las pruebas complementarias pertinentes. De este modo se podrá conocer el grado de afectación y, junto a una valoración global teniendo en cuenta el estado funcional del paciente y la extensión de la enfermedad, realizar un correcto abordaje terapéutico del caso, valorando tanto la cirugía como la colocación de endoprótesis. Si esto no fuera posible, se optaría por el abordaje farmacológico ya señalado.

Finalmente, no debemos olvidar la planificación anticipada de las decisiones, así como aportar la información necesaria en cada momento al paciente y a sus familiares para lograr una asistencia de calidad en este tipo de enfermos, teniendo en cuenta en la medida de las posibilidades dónde y cómo recibir asistencia.

BIBLIOGRAFÍA

Benítez-Rosario MA, González T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos.Madrid; 2010.
Porta, J. Gómez, X. Tuca, A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. 3º edición. Barcelona: Institut Català d’Oncologia; 2013.
Tuca A, Martínez E, Guell E, Gómez Batiste X. Obstrucción intestinal maligna Medicina Clínica. 2010;135(8):375-81.