«Estoy tosiendo sangre» – RESOLUCIÓN

Caso clínico xx. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

 

AUTORES

 

Ayose Pérez Miranda. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias Hospital Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria.

Mª Luisa Valiente Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias Hospital Sierrallana. Cantabria.

 

 

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

La hemoptisis se define como la expectoración de sangre procedente del tracto respiratorio inferior. Es un síntoma frecuente en patología oncológica en estado terminal. Su etiología es diversa y va desde causas inflamatorias (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, neumonía, tuberculosis), propias tumorales u otras causas (tromboembolia pulmonar, estenosis mitral, cuerpos extraños, fistulas, diátesis hemorrágicas, etc.). Realizar un abordaje de las posibles causas nos ayudará a su tratamiento.

En este caso, tras la primera valoración no parece que la causa sea inflamatoria, y todo nos orienta hacia que sea el propio tumor que este sangrando.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

La valoración y aproximación de la hemoptisis debe realizarse siempre mediante una correcta anamnesis y exploración.

 

Es fundamental diferenciar la hemoptisis de otras causas de hemorragias, ya sean de la cavidad orofaríngea como de la epistaxis, hematemesis, etc., para su enfoque terapéutico inicial. Es importante intentar cuantificar el sangrado diferenciando desde esputos hemoptoicos a hemoptisis franca masiva (> 200 ml en 24 horas). Las pruebas complementarias pueden incluir analítica con hemograma y coagulación, radiografía, tomografía computarizada o incluso una broncoscopia, etc., dependiendo la sospecha etiológica. Además, debemos conocer la instauración en el tiempo de la hemoptisis, la situación basal del paciente, los tratamientos previos, si disponemos de medios intervencionistas o no y si el paciente es candidato a estos tratamientos.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

Las medidas no farmacológicas son esenciales en la hemoptisis y la información al paciente y a sus familiares tiene un papel importantísimo en todo el proceso. Debemos ser conscientes de que la hemoptisis masiva puede llevar al paciente a situación de muerte con corto tiempo por asfixia. El tratamiento debería ser individualizado en función del estado global del paciente, la gravedad de la hemoptisis, la causa subyacente y los deseos del paciente y la familia.

 

Como medidas generales se deben tener en cuenta las siguientes:

• Estar tranquilo en todo momento.

• Ofrecer explicación adaptada al paciente y a la familia.

• Colocar al paciente en aquella postura que le resulte más confortable, ya sea decúbito lateral sobre el lado que este sangrado o sentado.

• Utilizar medidas para disminuir el impacto visual, sábanas o pañuelos de color negro, rojo, verde, azul oscuro.

• Facilitar oxígeno en aquellos casos que mejore la sintomatología.

• Canalizar un acceso venoso cuando se prevea una hemoptisis masiva, para administrar una sedación.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

Las medidas terapéuticas incluyen tanto recomendaciones farmacológicas como métodos más intervencionistas. En cada paciente hay que individualizar el tratamiento. La figura 1 es un esquema de decisiones que se pueden tomar en estos casos.

 

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Figura 1. Toma de decisiones en pacientes paliativos con hemoptisis

 

Sobre las medidas intervencionistas, habría que valorar sin el paciente se beneficiará de este tipo de tratamientos y la disponibilidad de estos en el medio del paciente. Las medidas incluirían:

• Embolización de manera selectiva de la arteria sangrante.

• Laserterapia y electrocoagulación.

• Radioterapia (no está indicada ante urgencia vital). Se podría combinar con braquiterapia endobronquial, que logra controlar el síntoma hasta en un 90% de pacientes.

 

Las medidas farmacológicas incluyen:

• Retirar aspirina y antinflamatorios no esteroideos (AINE); si fuera necesario, cambiarlos por inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2).

• Tratar la tos con antitusígenos, tanto con opioides (codeína 15-60 mg/4-8 h o morfina 2,5-5 mg/4-6 h) como con no opioides (dextrometorfano 15-30 mg/4-8 h).

• Fármacos antifibrinolíticos: ácido tranexámico 1,5 g como dosis inicial seguido de 1 g/8 h.

• Corticoides: dexametasona 2-4 mg/24 h.

• Adrenalina nebulizada: 1:1.000 1 mg en 1 ml diluido con 5 ml de suero salino 0,9% hasta cada 4 horas.

 

En los casos de hemoptisis masivas no subsidiarias de tratamiento, deberíamos plantear la necesidad de una sedación paliativa.

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

Pedro es un paciente con una enfermedad oncológica avanzada sin opciones terapéuticas, que conoce y acepta su enfermedad, con un correcto control de sus síntomas y una buena clase funcional. La aparición de un nuevo síntoma disruptivo como es la hemoptisis hace que Pedro visite en dos ocasiones el servicio de urgencias, pues le produce preocupación.

 

En la primera visita, nos encontramos ante un episodio con sintomatología leve, sin afectación del estado general, ante lo cual descartamos causas potencialmente tratables, como podría ser una neumonía, y damos de alta al paciente para que pueda ir a su domicilio tras un ajuste del tratamiento (pautamos un antitusígeno) y dar normas de evolución.

Pedro acude nuevamente al servicio unas horas después en una situación bien distinta. Impresiona de hemoptisis masiva con inestabilidad hemodinámica y disnea, que producen una gran angustia a él y a su familia. Al encontrarse en un hospital con servicio de radiología vascular, se les plantea a Pedro y a su mujer la posibilidad de tratamiento invasivo, el cual desestiman. Ante esta situación, se les explican las medidas generales y farmacológicas con mala evolución, y se opta por una sedación paliativa hasta su fallecimiento.

 

XXXIV CONGRESO DE LA SEMFYC. Málaga, del 9 al 11 de mayo de 2019

 

BIBLIOGRAFÍA

• Redondo Moralo MJ, Cuervo Pinna MA. Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria. 2006;38 (Suppl 2):38-46.

• Porta J, Nabal M. Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. En: Avances en cuidados paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: Gafos;

• Von Gunten C. Palliative care: Overview of cough, stridor, and hemoptysis. [Internet.] [Actualizado: 26 de junio de] Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/palliative-care-overview-of-cough-stridor-and-hemoptysis?source=search_result&search=hemoptisis%20paliativo&selectedTitle=1~150