Dolor crónico somático no controlado en paciente terminal – RESOLUCIÓN

Caso clínico 2. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

 

José Javier Blanquer Gregori. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Blas. Alicante.

Lorenzo Pascual López. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Manises. Valencia.

 

 

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

El paciente sufre un dolor crónico de origen oncológico que por sus características se encuadra como un dolor nocioceptivo, un dolor intenso, constante y bien localizado, de intensidad grave, con episodios de dolor agudo, lo que se conoce como dolor irruptivo incidental, en relación con acciones voluntarias e involuntarias (tos). Ante este dolor de origen somático hay que establecer la estrategia en base a la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (figura 1).

 

El diagnóstico diferencial debe realizarse descartando otro origen del dolor y/o la asociación de un dolor neuropático al previo, y se ha de considerar que es un síntoma refractario al tratamiento, aspectos que se descartan en la valoración inicial.

 

Figura 1. Escala-ascensor terpéutica del dolor

Modificada de: Organización Mundial de la Salud.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

El problema presentado es un dolor mal controlado, ya que, a pesar del incremento de la intensidad del dolor, no se ha realizado un adecuado ascenso en la escalera analgésica (véase dosis del segundo y tercer escalón en tablas 1 y 2). En su evolución, ante un aumento de la intensidad del dolor, el paciente ha recibido en contactos previos otros antinflamatorios no esteroideos (AINE): ibuprofeno 2,4 g/d, así como AINE por vía intramuscular. La opción más adecuada, ante la falta de control del síntoma y la ausencia previa de tratamiento, es pasar al segundo escalón de la Organización Mundial de la Salud.

 

Tabla 1. Dosis y pautas de fármacos del segundo escalón
Principio activo	Dosis y pauta	Vía administración	Techo	Presentación
Codeína	30- 60 mg/4-6 h	Oral	240 mg/24 h	Comp. 30 mg. Susp. (5 ml = 6,3 mg)
Asociación fija de paracetamol y codeína	1 g (paracetamol) + 30-60 mg (codeína)/ 4-6 h	Oral		Comp. (500 + 15) Comp. eferv. (500+30)
Dihidrocodeína	60-120 mg/12 h (Ocasionalmente, cada 8 h si el efecto no dura 12 h)	Oral	240 mg/24 h	Comp. 60-90-120 mg retard (no triturar)
Tramadol	50-100 mg/6 h Titulación en personas frágiles: comenzar por 25 mg = 2 pulsaciones cada 6 h, con dosis de rescate de 2 pulsaciones si tiene dolor Rescate habitual: 50 mg si existe crisis, y repetir a los 60 min si no cede. 100 mg/ 8 h 100 mg/ 6 h	Oral       Rectal Subcutánea	400 mg/24 h	Liberación normal: cada 6 h Cáp. 50 mg Solución (4 aplicaciones dosificadas = 50 mg) Fórmulas retard: cada 12 h No triturar Cáp. 50-100-150-200 mg Muy retardada: cada 24 h Cáp. 150-200-300 mg Otras vías: Susp. 100 mg Amp. 100 mg
Buprenorfina		Transdérmica Sublingual		Parches de 35-52,5 mg/h Comp. 0,2 mg
Equivalencia Tramadol oral/sc = 120/100
amp.: ampolla; cáp.: cápsula; comp.: comprimido; eferv.: efervescente; susp.: suspensión. Tomada de: Gispert B, Pigem E, Viladot. Atención paliativa en la enfermedad terminal. AMF. 2013;9(11):607-17.

 

 

Tabla 2. Dosis y pautas de fármacos del tercer escalón
Fármaco	Presentaciones	Dosis inicio sin opioides previo	Comentarios
Morfina Cloruro mórfico	Liberación inmediata (MLN): comp. 10-20 mg; unidosis 2-6 6 mg/ml (5 cc); Solución oral: 2-20 mg/ml	Dosis inicial: 5-15 mg/4 h (liberación rápida) Se puede doblar la dosis nocturna (en caso de dosis total diaria , 90 mg/d)	A los 7-15 días se puede pasar a liberación retardada cada 12 h Si no hay control adecuado, aumentaremos la dosis de la MLC diaria un 30-50% Dosis de rescate: una sexta parte de la dosis total diaria Vía subcutánea: mitad de la dosis de la vía oral
	Liberación controlada (MLC): comp. 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg
	Amp. 1%: 10 mg = 1cc Amp. 2%: 20 mg = 1cc Amp. 4%: 40 mg = 1cc Vial 2%: 20 mg = 1cc
Fentanilo	Transdérmico: 12, 25, 50, 75, y 100 µg/h	Dosis inicial: 25 µg/48-72 h	El aumento de temperatura incrementa su absorción
	Transmucoso: 50, 100, 200, 400, 600, 800, 1.200, 1.600 µg	0,2-1,6 mg a demanda (duración de acción: 15 min-4 h)	Indicado en el dolor irruptivo La dosis de rescate no se calcula según las dosis basales
	Pulverizador nasal con 50, 100, 200 μg/dosis	Inicio 50 μg en una fosa nasal. Si no hay respuesta, misma dosis a los 10 min Dosis máxima: 4 veces al día, en cada episodio un máximo de dos dosis separada 10 min	Indicado en el dolor irruptivo en casos de dificultad por vía oral Se recomienda que el paciente esté en posición erguida para la administración
Oxicodona	Liberación inmediata (OLN): cáps. 5, 10 y 20 mg; solución oral: concentrado 10 mg/ml; líquido 1 mg/ml	4,5-18 mg a demanda	OLN indicado en el dolor irruptivo o su equivalente en morfina con el mismo criterio que con la morfina, una sexta parte de la dosis total diaria
	Liberación controlada (OLC): comp. 5, 10, 20, 40, y 80 mg. Oxicodona/naloxona: 5/2,5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg	Dosis inicial: 10 mg/12 h	Ajustar dosis en insuficiencia renal y hepática
	Amp. 10 mg/ml
Buprenorfina	Transdérmica: 35, 52,5 y 70 µg/h	Vía transdérmica: dosis inicial: 35 µg /72-96 h Vía sublingual: dosis inicial 0,2 mg/8 h	Los parches se pueden cortar para adecuar las dosis Tiene techo terapéutico a 3,2 mg/d
	Sublingual: 0,2 mg Buprenorfina/naloxona: 2/0,5 y 8/2 mg
	Parenteral: 0,3 mg (1 cc)
Hidromorfona	Liberación inmediata: 4, 8, 16 y 32 mg	Inicio con 8 mg/d, repartidos en una o dos tomas (dependiendo de la presentación del fármaco)	Se dejarán rescates de opioide de acción rápida a demanda del paciente La titulación de las dosis se realizarán subiendo 4-8 mg/d cada 48 h
	Liberación controlada: 4, 8, 16, 24 mg
Tapendtadol	Retard: 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg	Inicia 50 mg/12 h	Dejar rescates de opioide. se titularán las dosis de manera individualizada aumentando la dosis en 50 mg/12 h
amp.: ampolla; cáps.: cápsulas; MLC: morfina de liberación controlada; MLN: morfina de liberación inmediata; OLC: oxicodona de liberación controlada; OLN: oxicodona de liberación inmediata. Tomada de: Gispert B, Pigem E, Viladot. Atención paliativa en la enfermedad terminal. AMF. 2013;9(11):607-17.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

Además de evaluar adecuadamente el dolor, hay que tener en cuenta otros principios generales en el abordaje del dolor:

• Revaluar la respuesta analgésica y la aparición de efectos secundarios.

• Abordar aspectos psicológicos, familiares y espirituales.

• Comenzar con el escalón analgésico más adecuado según la intensidad del dolor (posibilidad de asociar fármacos adyuvantes).

• No retrasar la utilización de opioides potentes cuando es necesario.

• Pautar de forma correcta los analgésicos.

• Tratar adecuadamente las exacerbaciones de dolor (pautar e instruir al paciente y a su familia sobre la pauta de rescate que seguir).

• No usar conjuntamente opioides débiles con potentes.

• Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

En esta consulta, una opción sería asociar tramadol, que resulta eficaz para el control del dolor leve-moderado. Puede ser utilizado en formulaciones de liberación rápida o retardada a dosis de hasta 400 mg/d. Al inicio del tratamiento, especialmente en personas mayores, puede provocar vómitos (evitables y tratables con antieméticos) o somnolencia transitoria. Los incrementos paulatinos de dosis hasta el control del dolor se realizarán cada 48 horas con dihidrocodeína y tramadol retard, y cada 24 horas, con codeína y tramadol de liberación rápida. Si no se obtiene respuesta, estaría indicado cambiar el fármaco por un opiáceo mayor.

 

Otra opción ante dolor intenso, con escala verbal numérica mayor de 7, o persistente, a pesar de estar en tratamiento con fármacos de segundo escalón a dosis máximas, es iniciar el tratamiento con un opioide de tercer escalón.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

La opción más acertada ha sido acudir al domicilio para ver al paciente. La conducta terapéutica de elección en dolor intenso (grado de recomendación C) es sustituir el tratamiento previo por morfina de liberación rápida (10 mg/4 h), con dosis de rescate de 5 mg, para titular la dosis y pasarla a morfina de liberación sostenida y conseguir de forma más rápida la analgesia deseada. Lo ideal es utilizar dos tipos de formulaciones: una de liberación normal en comprimidos o en solución oral líquida, para el ajuste de la dosis, y otra de liberación modificada, cada 12 o cada 24 horas, para el tratamiento de mantenimiento (grado de recomendación C).

 

Se pasará a morfina oral de liberación retardada (30 mg/12 h) si no se ha precisado dosis de rescate, indicando esta con 5 mg de morfina de acción rápida. Los incrementos de la dosis para el control del dolor se realizan mediante la cuantificación del mismo y con incrementos de 30 mg si es necesario a las primeras 48 horas.

 

En este momento, el fentanilo está contraindicado por ser un paciente con dolor progresivo e inestable (grado de recomendación B).

 

Es fundamental registrar la actitud en la historia clínica del paciente y dar cita para que lo vea su equipo asistencial de referencia (unidad básica asistencial), para el control del dolor, así como para el abordaje correcto de la conspiración del silencio. No se nos debe olvidar en este caso recomendar medicación para evitar el estreñimiento y plantear la actitud y posibilidad de efectos secundarios más frecuentes.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Blanquer J, Pascual L. Paciente afectado de una enfermedad en fase terminal que precisa cuidados paliativos en el domicilio. AMF. 2007;3(9):510-8.

• Control of pain in patients with cancer. Draft Guideline, Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2007.

• Gispert B, Pigem E, Viladot. Atención paliativa en la enfermedad terminal. AMF. 2013;9(11):607-17.

• Varillas P, Blanquer J, Hernansoanz S, Roselló C. Paliando lo paliable. AMF. 2007;3(9): 454-62.