«Doctor, no me quiero quedar dormida» – RESOLUCIÓN

Caso clínico 26. UrgePaliar 2021. ISSN 2604-0379.

 

AUTORÍA

 

Natalia Santamarta Solla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos Domiciliarios. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Máster en Tratamiento de Soporte y Cuidados Paliativos en el Enfermo Oncológico. Universidad de Salamanca.

 

 

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Ante pacientes que refieren dificultad para dormir, se debe intentar buscar los posibles factores que producen este problema para poder orientar nuestro abordaje terapéutico (tabla 1). Los síntomas físicos no controlados son la causa más frecuente de insomnio en los pacientes con enfermedades terminales (dolor, delirio, disnea, hipo, náuseas), pero otras posibles causas son: factores emocionales (ansiedad, depresión, miedo al momento de la muerte y estrés situacional); factores farmacológicos (los fármacos empleados en el control de síntomas pueden inducir alteraciones del sueño, bien directamente —corticoides, neurolépticos, benzodiacepinas, diuréticos, psicoestimulantes, anticomiciales— o bien como fenómeno de deprivación, especialmente los depresores del sistema nervioso central —opioides, alcohol, antihistamínicos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos—), y factores ambientales (luz o ruidos excesivos o como el trabajo del personal sanitario en unidades de hospitalización). Otros factores como cambios de patrón sueño-vigilia, siestas largas y encamamiento progresivo pueden producir dificultad para dormir.

 

 

Tabla 1. Causas del insomnio en paciente oncológico
Síntoma	Secundario a alteraciones psicológicas o ambientales	Secundario a patología médica
Dificultad de conciliación	Ansiedad tensional, muscular Trastorno del ciclo circadiano del sueño do a dormir, perder el control y morir en la noche	Dolorb Lesión del sistema nervioso central Efectos directos de sustancias (como el alcohol) Efectos directos de la abstinencia de sustancias (como el alcohol) Relacionados con fármacos (estimulantes, abstinencia de depresores, corticoides, diuréticos, cafeína, simpático miméticos, citostáticos) Alteraciones endocrinas y metabólicas (síndromes paraneoplásicos, disfunción tiroidea, etc.) Hipoxia Poliaquiuria Incontinencia Fiebre Prurito Síndrome de apnea del sueño Mioclonías nocturnas y síndrome de las piernas inquietas Dieta
Dificultad de mantenimiento	Depresióna Trastorno del ritmo circadiano Cambios ambientales (exceso de luz, exceso de ruido, ) Trastorno por estrés postraumático Esquizofrenia Envejecimiento Crisis existencial Parasomnias
a Ansiedad y depresión son unos de los factores psicológicos de riesgo más importantes en los trastornos del sueño (hasta un 63% de los pacientes con ansiedad presenta insomnio y hasta un 90% de los pacientes con depresión presentan algún tipo de trastorno del sueño). b Dolor es uno de los factores físicos de riesgo más importantes en los trastornos del sueño (hasta un 60% de pacientes con dolor presentan algún tipo de trastorno del sueño).
Tomada de: Contreras-Mollinedo N, Alvarado-Aguilar S, Molina Solins R. Insomnio en el paciente oncológico. Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(2):101-7.

 

En el caso de esta paciente, el mal control de síntomas físicos había generado crisis de angustia y ansiedad que obligaron a aumentar la dosis de benzodiacepinas, de forma que durante el día se encontraba más tranquila, pero con tendencia al sueño, y cuando empezaba a hacerse de noche, comenzaban de nuevo las crisis de angustia. 

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

La anamnesis permite realizar una valoración cuidadosa de las causas y factores previos antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico. Al realizar esta es imprescindible incluir:

 

• Tipo de insomnio que presenta el paciente, para orientar el tratamiento que se debe indicar. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3), el insomnio puede ser de conciliación (dificultad para dormirse; es el más frecuente y es propio de ansiedad y enfermedades crónicas); de mantenimiento (despertares frecuentes durante la noche; es típica de disfunciones orgánicas cerebrales), y de despertar precoz (típico del anciano y de trastornos afectivos).

• Estado clínico del paciente y tolerancia farmacológica individualizada.

• Situación emocional del paciente y de su entorno.

• Cambios de medicación en los últimos días.

 

En el caso de Cristina, después de hablar con la madre, le pedimos que salga de la habitación y nos quedamos a solas con la paciente. Comenzamos a hablar y nos confiesa que sabe que se va a morir y que tiene miedo a ese momento. Tiene miedo a quedarse dormida y no volver a despertarse, miedo a irse sin haberse despedido de los suyos, miedo a morirse ahogada. Durante el día se encuentra mejor con la nueva dosis de medicación, pero después de cenar empieza su calvario de angustia y ansiedad.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

Las intervenciones no farmacológicas pueden ser beneficiosas en el tratamiento sintomático (tabla 2). Algunas de las más importantes son:

 

• Modificaciones del estilo de vida (grado de recomendación C): evitar siestas largas y cenas copiosas o estimulantes

• Adecuar el ambiente con habitaciones ventiladas, una temperatura adecuada, poca luz y sin ruidos. Evitar por la noche el uso de aparatos con pantallas (ordenadores, tabletas, etc.) y los estimulantes.

• Minimizar las posibles interrupciones del sueño.

 

Tabla 2. Medidas no farmacológicas

Higiene del sueño

Dormir solo lo necesario para sentirse descansado y después levantarse de la cama Mantener un ritmo regular de sueño Evitar forzar el sueño Practicar ejercicio regular al menos durante 20 minutos al día, preferiblemente 4-5 horas antes de acostarse Evitar la cafeína durante la tarde Evitar el alcohol cerca de la hora de acostarse Evitar fumar, especialmente por la tarde No acostarse con hambre Adecuar el ambiente del dormitorio Evitar el uso prolongado de pantallas de luz antes de acostarse Resolver las preocupaciones antes de acostarse

Adaptada de: Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Med Rev. 2003;7:215.

 

Higiene del sueño

Dentro de las medidas no farmacológicas, también es necesario asociar tratamiento conductual al tratamiento farmacológico adaptado a cada paciente (grado de recomendación B). La comprensión, la empatía y la sensibilidad del profesional reducen considerablemente el nivel de ansiedad.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

El tratamiento farmacológico siempre será individualizado. Elegiremos dosis menores con una continua monitorización de los resultados (tanto positivos como de efectos adversos). Los fármacos habituales en el tratamiento del insomnio son (tabla 3): benzodiacepinas ansiolíticas, hipnóticos benzodiacepínicos, antidepresivos tricíclicos, hipnóticos no benzodiacepínicos y antidepresivos sedantes.

 

Tabla 3. Principales benzodiacepinas y fármacos Z-hipnóticos
Principio activo	Inicio de acción	Semivida (horas)
Benzodiacepinas ansiolíticas
Alprazolam	Rápido a intermedio	12-15
Clonazepam	Lento	18-50
Clorazepato	Rápido	48
Diazepam	Rápido	20-50
Lorazepam	Intermedio	10-20
Oxazepam	Intermedio a lento	5-20
Hipnóticos benzodiacepínicos
Midazolam	Rápido	1-4
Loprazolam	Rápido	5-8
Lormetazepam	Rápido	12-20
Flunitrazepam	Rápido	19-22
Flurazepam	Rápido	40-114
Nitrazepam	Rápido	24
Hipnóticos no-benzodiacepínicos
Zolpidem	Rápido	1,5-4,5
Zoplicona	Rápido	3-5
Zaleplón	Rápido	1
Adaptada de: Consenso sobre el tratamiento farmacológico del insomnio. Madrid: Adis International Ediciones Médicas, S.A.; 2002. Tomada de: Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2008:32:116-122

 

En el insomnio de conciliación se recomiendan zolpidem, alprazolam o midazolam por su semivida corta y por el inicio de acción rápida. Ante insomnio de mantenimiento y en el de despertar precoz, se aconsejan fármacos de mayor semivida como el lorazepam. Si el paciente tiene insuficiencia hepática, indicar loprazolam, lorazepam o lormetazepam a mitad de dosis, y si el insomnio se asocia a ansiedad, se puede emplear clorazepato (grado de recomendación C).

 

El uso de neurolépticos es útil para el manejo del sueño en pacientes con insomnio asociado a síndromes orgánicos mentales y deliro. Se absorben y se toleran bien. Se usan, a dosis bajas, haloperidol, levomepromacina, olanzapina (grado de recomendación C). Si el insomnio se asocia con un estado depresivo, se indicará un antidepresivo sedativo como la trazodona (50-100 mg por la noche) o un antidepresivo tricíclico como la mirtazapina (15-30 mg por la noche). Y en pacientes con expectativa de vida muy corta, se puede recetar midazolam (5 mg) o levomepromazina (12,5-25 mg) por vía subcutánea (grado de recomendación C).

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

Dado que Cristina pertenece a nuestro cupo y conocemos bien los factores que causan su sufrimiento, se realiza una modificación en las pautas horarias de la medicación, se asocian nuevos medicamentos y se programa una nueva visita en 24 horas.

 

Se decide que la mirtazapina podía ser una buena opción por su efecto sedante y la presencia de insomnio relacionado con ansiedad y depresión. Se indica asociar mirtazapina 15 mg en la cena y retrasar la pauta de midazolam 15 mg a las 23 horas. A la madre se le explica la posibilidad de administrar levomepromacina 12,5 mg, por su mayor efecto sedante, en casos de inquietud, y alternarlo con el midazolam 5 mg. Se debe tener en cuenta también la posibilidad de rescates para el dolor. Se reajusta medicación hipnótica hasta alcanzar dosis máximas debido a la gran dificultad de la paciente para conciliar el sueño.

 

En los días consecutivos, se visita a Cristina y se le propone que reserve un momento del día para hablar con cada una de las personas de las que quiere despedirse, y se le ofrece ayuda y apoyo en todo momento.

 

Las noches fueron más tranquilas, aunque continuaba necesitando a su madre, sentir su presencia. Las necesidades en cuanto a dolor, agitación y nerviosismo fueron menores.

 

Finalmente, presentó insuficiencia respiratoria, bajo nivel de conciencia y síntoma refractario de disnea. Se acordó con la familia iniciar sedación paliativa. Falleció en compañía de padres y hermanas.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Contreras-Mollinedo N, Alvarado-Aguilar S, Molina-Solis R. Insomnio en el paciente oncológico. Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(2):101-7.

• Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. [Internet.] Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. [Última consulta: 24 de noviembre de 2017.] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf

• Mayor Isaac E, Guix Font L. Trastorno del sueño. AMF. 2014;10(1):36-43.

• Meléndez García A, Álvarez Porta E. Disnea en la enfermedad obstructiva crónica. AMF. 2017;13(5):286-9.

• Meléndez García A. Control de síntomas neuropsicológicos. Curso online CP desde Atención Primaria.

• Varillas P, Blanquer JJ, Hernansanz S, Roselló C. Paliando lo paliable. Abordaje de síntomas. AMF. 2014;10(5):248-60.