«Doctor, no me quiero quedar dormida»

Caso clínico 26. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

 

AUTORÍA

 

Natalia Santamarta Solla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos Domiciliarios. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Máster en Tratamiento de Soporte y Cuidados Paliativos en el Enfermo Oncológico. Universidad de Salamanca.

 

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

 

Ámbito del caso: se recibe un aviso en el servicio de atención continuada para consulta en domicilio de una paciente de 37 años, perteneciente al cupo médico desde que tenía 3 años, por lo que se accede a su historia clínica.

 

Motivo de consulta: la madre de Cristina llama en horario de atención continuada al centro de salud porque su hija lleva días sin dormir y está muy nerviosa. A nuestra llegada nos explica que llevan varios días detectando pérdida de fuerza, imposibilidad para comer sola, coger lápices ni escribir. Hiperestesias generalizadas, tenesmo rectal y quejidos, gritos, lloros continuos, sobre todo de predominio nocturno. Se pasa todas las noches hablando, luchando con los efectos de la medicación, porque no se quiere dormir.

 

Antecedentes personales: hipotiroidismo autoinmune, espondilitis anquilopoyética y síndrome ansioso depresivo y trastorno de la personalidad en seguimiento por psiquiatría

 

Historia oncológica: meduloblastoma (tumor embrionario grado IV), diagnosticado en 2010, intervenido por neurocirugía y en seguimiento desde entonces por oncología. Síndrome Cushingoide secundario a tratamiento prolongado con corticoides y con fracturas vertebrales osteoporóticas múltiples.

 

Estado actual: mal control del dolor, por lo que se ha implantado bomba intratecal conectada a catéter intradural torácico, en seguimiento periódico por la unidad del dolor.

 

En el último año ha presentado varios ingresos hospitalarios por mal control de dolor neuropático, ansiedad secundaria y nuevos reajustes de dosis de bomba de morfina y buprenorfina. Tanto el servicio de oncología como el de neurología han desestimado cualquier tratamiento activo. Desde entonces, realiza visitas programadas por su médico de referencia de Atención Primaria. En las últimas entrevistas, se sospecha de una progresión de la enfermedad, dadas la inestabilidad en el control de síntomas presentes y la aparición de otros nuevos.

 

Actualmente está en tratamiento con clorazepato dipotásico 10 mg 3 veces al día, sertralina 50 mg 2 veces al día, midazolam 15 mg 1 vez al día y la analgesia programada en la bomba intratecal, con la posibilidad de administrar bolos de rescate a través de la bomba.

 

Situación social: paciente soltera que vive con sus padres. La cuidadora principal es su madre. Buen soporte familiar, pero existen factores de riesgo de sobrecarga familiar. La paciente conoce el diagnóstico y es consciente de su enfermedad, pero no tiene claro el pronóstico, aunque lo intuye. Los padres también son conocedores de la situación.

 

Situación funcional: Barthel actual 10-15/100. No hay deterioro cognitivo.

 

Situación psicológica: la paciente ha sido diagnosticada de trastorno de personalidad con dos intentos autolíticos (pastillas). Gran capacidad de manipulación y control sobre el resto de miembros de la familia tras el diagnóstico de cáncer.

 

 

PREGUNTA CLAVE

 

¿Cuál sería la estrategia de abordaje de control de síntomas?

Para el control del síntoma del insomnio, ¿harías un enfoque únicamente farmacológico?, ¿podríamos estar ante una situación de últimos días?

 

 

Resolución del caso