«Doctor, he perdido la fuerza en las piernas» – RESOLUCIÓN
Caso clínico 24. UrgePaliar 2021. ISSN 2604-0379.
AUTORÍA
Inés González Bolaños. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos. Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Gran Canaria. Las Palmas.
Rocío Galán Moral. Especialista en Oncología Médica. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. Ciudad Real.
ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La aparición reciente de un déficit motor y sensitivo asociado a mal control del dolor basal que ha precisado aumento de analgesia con mejoría escasa nos hace replantearnos si existe algún cambio en la situación clínica del paciente. Dados los signos y síntomas planteados, debemos definir las características del dolor y los síntomas neurológicos para hacer el diagnóstico diferencial, incluyendo los siguientes cuadros clínicos: compresión medular, fractura osteoporótica, hematoma subdural, plexopatía maligna, carcinomatosis meníngea y/o existencia de síndrome paraneoplásico, entre otros.
CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA
La aparición de una crisis de dolor que no responde a la analgesia habitual y que precisa aumento de esta con escasa respuesta hace que sea de vital importancia revalorar las características del dolor, existiendo en este caso un componente mixto somático y neuropático. También hay que buscar otros signos y síntomas que indiquen cualquier cambio en la situación clínica previa del paciente.
En la exploración física, pueden verse signos que permitan conocer el alcance de la lesión y dirigir la solicitud de pruebas complementarias. En este caso, la resonancia magnética nuclear (RMN) de columna es la prueba gold standard para alcanzar el diagnóstico, y debe solicitarse de manera urgente ante la sospecha de una compresión medular para determinar la actitud terapéutica y la necesidad de cirugía.
MEDIDAS GENERALES
En primer lugar, ante la sospecha de una compresión medular, es importante recomendar al paciente reposo absoluto hasta conocer el alcance de la lesión o finalizar el tratamiento previsto en el caso de que exista riesgo de fractura. Durante este período de tiempo debe prevenirse la aparición de úlceras por presión mediante medidas generales de cuidado de la piel, así como el cuidado de los esfínteres. Además, debemos conocer la situación funcional y el pronóstico del paciente a través de escalas de valoración para cuidados paliativos (PPS), índice de pronóstico paliativo (PPI) o escala pronóstica paliativa (PaP Score), para así conocer las opciones terapéuticas indicadas en cada caso (tablas 1, 2 y 3).
| Tabla 1. Escala de valoración para cuidados paliativos (Palliative Performance Status) | |||||
| Nivel PPS (%) | Deambulación | Actividad y EE | Autocuidado | Ingesta | Nivel de conciencia |
| 100% | Completa |
Normal/trabaja No EE |
Completo | Normal | Normal |
| 90% | Completa |
Normal/trabaja Alguna EE |
Completo | Normal | Normal |
| 80% | Completa | Normal con esfuerzo, alguna EE | Completo | Normal/reducida | Normal |
| 70% | Reducida para su trabajo |
No puede realizar su trabajo Signos de enfermedad |
Completo | Normal/reducida | Normal |
| 60% | Reducida para su trabajo |
No puede realizar sus aficiones/cuidado de la casa Signos de enfermedad |
Ocasionalmente necesita ayuda | Normal/reducida | Normal o confusión |
| 50% | Principalmente sentado/cama |
No puede realizar ninguna actividad Enfermedad extensa |
Requiere ayuda parcial diaria | Normal/reducida | Normal / somnolencia / confusión |
| 40% | Mayor tiempo en cama |
No puede realizar ninguna actividad Enfermedad extensa |
Ayuda diaria para todo | Normal/reducida | Normal / somnolencia / confusión |
| 30% | Encamado |
No puede realizar ninguna actividad Enfermedad extensa |
Precisa cuidados completos por otro | Normal/reducida | Normal / somnolencia / confusión |
| 20% | Encamado |
No puede realizar ninguna actividad Enfermedad extensa |
Precisa cuidados completos por otro | Mínima | Normal / somnolencia / confusión |
| 10% | Encamado |
No puede realizar ninguna actividad Enfermedad extensa |
Precisa cuidados completos por otro | No | Normal / somnolencia / confusión |
| 0% | Muerte | ||||
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EE: evidencia de enfermedad; PPS: Palliative Performance Status. Adaptada de: Benítez-Rosario MA, González Guillermo T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Madrid: You & Us; 2010. |
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Tabla 2. Descripción del PPI (Palliative Prognostic Index) |
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| PPI puntuación | Supervivencia estimada en semanas | ||||||||
| > 6 | Menor de 3 | ||||||||
| 5-6 | Menor de 6 | ||||||||
| 4 | Mayor de 6 | ||||||||
| Criterios para obtener la puntuación | |||||||||
| PPS | Delirium | Disnea en reposo | Edemas | Ingesta oral | |||||
| 10-20 | 4 | Sí | 4 | Sí | 3,5 | Sí | 1 | Mínima | 2,5 |
| 30-50 | 2,5 | No | 0 | No | 0 | No | 0 | Reducida | 1 |
| ≥ 60 | 0 | ||||||||
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PPI: Palliative Prognostic Index; PPS: Palliative Performance Status. Adaptada de: Benítez-Rosario MA, González Guillermo T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Madrid: You & Us; 2010. |
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| Tabla 3. Escala pronóstica paliativa (Palliative Prognostic Score [PaP Score]) | |
| Criterios de valoración | Puntuación |
| Disnea | |
| No | 0,0 |
| Sí | 1,0 |
| Anorexia | |
| No | 0,0 |
| Sí | 1,5 |
| Índice de Karnofsky (índice de funcionalidad: 0-100%) | |
| ≥ 50 | 0,0 |
| 30-40 | 0,0 |
| 10-20 | 2,5 |
| Estimación clínica de supervivencia en semanas | |
| > 12 | 0,0 |
| 11-12 | 2,0 |
| 9-10 | 2,5 |
| 7-8 | 2,5 |
| 5-6 | 4,5 |
| 3-4 | 6,0 |
| 1-2 | 8,5 |
| Leucocitos | |
| Normal: 4.800-8.500 cél/L | 0,0 |
| Alto: 8.500-11.000 cél/L | 0,5 |
| > 11.000 | 1,5 |
| Porcentaje de linfocitos | |
| Normal: 20-40% | 0,0 |
| Alto: 12-19% | 1,0 |
| Muy alto: 0-11% | 2,5 |
| Grupo riesgo | Puntos | Probabilidad de supervivencia a un mes | Orientación terapéutica |
| A | 0-5,5 | > 70% | Maniobras diagnósticas o terapéuticas consideradas complejas |
| B | 5,6-11 | 30-70% | Maniobras diagnósticas o terapéuticas sencillas |
| C | 11,1-17,5 | < 30% | Maniobras destinadas únicamente al control de síntomas |
| Adaptada de: Benítez-Rosario MA, González Guillermo T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Madrid: You & Us; 2010. | |||
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO
En primer lugar, debemos ajustar la analgesia que el paciente requiera tras valorar las características e intensidad del dolor y la existencia de dolor irruptivo o incidental que requieran dosis de rescate. Además, en la medida en que se complete el tratamiento específico de la compresión medular, será conveniente revalorar el dolor, ya que pueden aparecer signos y síntomas de intoxicación a opiáceos y se deba ajustar la dosis al disminuir la intensidad del dolor.
El tratamiento específico de la compresión medular se basa en la administración de corticoides, así como en la cirugía, que es el tratamiento de elección junto a la radioterapia.
Se considera una urgencia oncológica y su tratamiento permite frenar la progresión de síntomas en un 52-58% de los casos; de ahí, la importancia del diagnóstico precoz.
TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD
Dado que nos encontramos ante un paciente con una situación funcional y un pronóstico vital mayor a las 6 semanas, en base a las diferentes escalas de valoración utilizadas (PPS 90%, Karnofsky 90%, PPI-PaP Score Grupo A), se procede al aumento de analgesia opioide basal y administración de rescates si precisa. Se administra, además, dexametasona en bolus de 100 mg y posteriormente se mantiene en dosis de 16 mg/día en pauta descendente hasta completar radioterapia. Por otro lado, se solicita valoración por parte del servicio de oncología radioterápica del caso. Finalmente, una vez completado el tratamiento en fase aguda, es importante revalorar las características e intensidad del dolor, así como la aparición de signos de intoxicación a opioides para disminuir la dosis analgésica a la mínima eficaz.
Cabría añadir que, si en este caso el paciente presentara un PaP Score B, se recurriría a la radioterapia paliativa, y si este fuera C, solo estaría indicado tratamiento médico, dado el deterioro clínico y el riesgo de fallecimiento en un tiempo próximo.
BIBLIOGRAFÍA
- Porta J, Gómez X, Tuca A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. 3.ª edición. Institut Català d’Oncologia. Madrid: Enfoque Editorial; 2013.
- Benítez-Rosario MA, González Guillermo T. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Madrid: You & Us; 2010.
- Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Van Putten WL, De Visser M, Vries EP, Twijnstra A. Initial bolus of conventional versus high-dose dexamethasone in metastatic spinal cord compression. Neurology. 1989 Sep; 39(9):1255-7.
- George R, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2008.
- Schiff, et al. UptoDate; 2014.
