Decaimiento en paciente con mieloma múltiple – RESOLUCIÓN

Caso clínico 6. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

 

Ayose Pérez Miranda. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital Insular de Gran Canaria.

Mª Luisa Valiente Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital Sierrallana. Cantabria.

 

 

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

La hipercalcemia es un trastorno metabólico muy frecuente asociado a patología oncológica. Aparece en un 10-40% de pacientes con cáncer en fase avanzada. Se define como niveles plasmáticos > 10,4 mg/dl, siempre teniendo en cuenta que han de corregirse sus niveles con los niveles de proteínas/albumina.

 

Su etiología fundamental es el aumento de la reabsorción ósea, ya sea por destrucción ósea directa, como en nuestra paciente debido a la metástasis, o por producción por parte del propio tumor de mediadores, como la hormona PTH-RP. La forma de presentación en el primer caso suele ser más brusca y, en el segundo, suele aparecer de forma insidiosa, con síntomas más difusos y normalmente se objetiva en control analítico.

 

Otras causas que pueden favorecer la hipercalcemia son el encamamiento, la deshidratación, el hiperparatiroidismo primario, los diurético tiazídicos o las enfermedades granulomatosas. Si bien la etiología en sí no nos va a cambiar nuestra actitud, conocerla nos ayudará a saber cuándo debemos pensar en hipercalcemia.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

Los síntomas en la hipercalcemia son bastantes difusos y en muchas ocasiones son atribuidos a la propia enfermedad de base. Encontramos los siguientes:

 

• Generales: astenia, cansancio, deshidratación, anorexia, aumento del umbral del dolor.

• Musculares: debilidad, hiporreflexia, cefalea, convulsión, alteración del nivel de consciencia.

• Cardiovasculares, sobre todo acortamiento del QT y bradiarritmias.

• Gastrointestinales, náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico.

 

Ante sospecha de hipercalcemia y de que el paciente sea subsidiario de tratamiento sintomático, debemos pedir analítica con niveles de albumina (por cada g/dl que la albúmina o proteínas estén por debajo de su valor debemos aumentar 1 mg/dl la cifra de calcemia) y un electrocardiograma. También es preciso valorar siempre la velocidad de instauración de los síntomas. Se debe explicar al paciente y a la familia la evolución de la sintomatología y conocer si desea ser tratado o no.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

La decisión de tratar en pacientes paliativos no debe hacerse solamente teniendo en cuenta los niveles de la calcemia, sino por la presencia y gravedad de la sintomatología, velocidad de instauración y situación del paciente.

 

Probablemente, la decisión más complicada será cuándo tratar y cuándo no.

 

La aparición de hipercalcemia representa la presencia de una enfermedad avanzada. En estos casos, a pesar de administrar un tratamiento eficaz, la esperanza de vida suele ser de menos de 3 meses. No obstante, al tratar la hipercalcemia mejora la calidad de vida del paciente y hay mejoría de los síntomas (si una hipercalcemia no se trata, evoluciona rápidamente hacía el coma).

 

En general, se considera que el tratamiento de la enfermedad tumoral será una de las medidas más efectivas (cirugía, quimioterapia, radioterapia).

 

La prevención quizá será una de nuestras funciones principales como sanitarios. Además de favorecer hidratación abundante, controlar las náuseas, estimular la actividad física y retirar aquellos fármacos, como las tiazidas, que favorezcan la aparición de la hipercalcemia.

 

La sueroterapia se convierte en una herramienta fundamental del tratamiento. Debemos aportar al menos 2-3 litros, normalmente de suero fisiológico, vigilando que no aparezcan signos de sobrecarga hídrica.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

El tratamiento farmacológico de la hipercalcemia grave debe realizase de manera individualizada e incluye:

 

• Bifosfonatos: pueden utilizarse tanto en el tratamiento como en la prevención de fracturas patológicas. El fármaco de elección es el zolendronato, que se administra por vía endovenosa a dosis de 4 mg en 50 cc de suero. En pacientes refractarios pueden usarse dosis de 8 mg. Los efectos secundarios más habituales son: fiebre y dolores óseos.

• Calcitonina: se emplea en hipercalcemias graves sintomáticas junto al tratamiento con bifosfonatos. Se administrarán 4-8 UI/kg por vía subcutánea cada 6-12 horas.

• Los corticoides pueden ser útiles en pacientes con tumores que responden a estos medicamentos, como es el caso de los linfomas y mielomas.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

La presentación de los síntomas de Paula se hace totalmente compatible con un cuadro de hipercalcemia aguda en contexto de sus metástasis óseas, agravadas por el cuadro de deshidratación clínica. Si bien la presencia de hipercalcemia representa un signo de mal pronóstico a corto plazo, su instauración brusca y la posibilidad de un tratamiento oncológico efectivo hace pensar que debemos comenzar con tratamiento.

 

Como hemos dicho, la sueroterapia y la hidratación deben realizarse de manera enérgica. Dependiendo de la disponibilidad, debemos añadir al tratamiento bifosfonatos, calcitonina y corticoides, siempre informando en todo momento a los familiares y tomando una decisión consensuada.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Mc Curdy MT, Shanholtz CB. Oncologic emergencies. Crit Care Med. 2012 Jul;40(7):2212-22.

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• Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med. 2005;352:373.