«Corran que mi marido se ahoga» – RESOLUCIÓN

Caso clínico 12. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

 

Ana María Cobos Hernández. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Borja. Zaragoza.

José Javier Blanquer Gregori. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Blas. Alicante.

 

 

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

No siempre es posible determinar la causa de la disnea, ya que en muchos casos esta puede ser múltiple. Identificar la causa subyacente de la disnea puede guiar su abordaje terapéutico (tabla 1), siempre teniendo en cuenta el estado general del paciente y, como en este caso, sus preferencias y contexto. La exploración en este caso descarta broncoaspiración así como otros procesos de obstrucción de la vía aérea, y sugiere el diagnóstico de una disnea por ataque de pánico respiratorio en un paciente con enfermedad del parénquima pulmonar ya conocida y traqueostomía. No obstante, hay que considerar también que la presencia de metástasis pulmonares múltiples y de carcinomatosis pleural bilateral justificaba por sí misma el empeoramiento y condicionaban la situación terminal del paciente. Por eso tampoco tiene sentido movilizar a Manuel para valorar la realización de pruebas complementarias que no aportarían valor a nuestra actuación en esta situación de urgencias.

 

Tabla 1. Causas de disnea en cuidados paliativos y posibilidades terapéuticas en el contexto de la atención paliativa domiciliaria
Disnea	Posibilidades terapéuticas
Obstrucción de la vía aérea
Obstrucción de las vías respiratorias por el tumor o por linfadenopatía	Glucocorticoidesa
Broncoconstricción (EPOC, asma)	Broncodilatadores, glucocorticoides
Agentes retenidos o exceso de secreciones	Agentes anticolinérgicos
Parálisis de cuerdas vocales
Apnea obstructiva del sueño	Presión positiva continua en la vía aérea por la noche
Enfermedades del parénquima pulmonar
Metástasis tumorales generalizadas	Glucocorticoidesa
Insuficiencia cardíaca	Diuréticos, IECA, etc.
Tumor linfático	Diuréticos, glucocorticoidesa
Neumonitis causada por la terapia antineoplásica	Glucocorticoides
Neumonitis por radiación y fibrosis	Glucocorticoides
Enfermedad pulmonar intersticial	Glucocorticoides
Enfermedad vascular pulmonar
Tromboembolismo venoso	Anticoagulación, trombolisis, filtro en vena cava inferior
Síndrome de vena cava superior	Glucocorticoidesa
Debilidad muscular inspiratoria
La caquexia
Desequilibrio electrolítico	Ajuste de electrolitos
Enfermedad neuromuscular (incluido el síndrome paraneoplásico)	VPPNa
Miopatía esteroidea	Terapia física, reducir la dosis de glucocorticoides
Parálisis diafragmática, parálisis nervio frénico
	VPPN La estimulación diafragmáticaa
Sistémico
Anemia	Transfusión de glóbulos rojosa
Acidosis	Corrección de las anormalidades metabólicas
Arritmias	Tratamiento habitual
Neuropsiquiátrico
Dolor	Opioides
Depresión	Antidepresivos, terapia cognitivo-conductual
Ansiedad, incluyendo hiperventilación	Ansiolíticos, terapia cognitivo-conductual
Pánico respiratorio	Ansiolíticos, antidepresivos, terapia cognitivo-conductual
NOTA: Solo se incluyen causas y tratamientos que puedan indicarse y tratarse en el contexto de la atención domiciliaria. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; VPPN: ventilación con presión positiva no invasiva. aExisten otras alternativas terapéuticas, pero precisan ingreso hospitalario. Las decisiones sobre todas las terapias y tratamientos modificadores de la enfermedad deben hacerse valorando los costes y beneficios esperados, siendo coherentes con los objetivos a corto y largo plazo de la atención del paciente, y considerando en la decisión sus preferencias. Tomada de: Varillas P, Blanquer JJ, Hernansanz S. Paliando lo paliable. Abordaje de síntomas. AMF. 2014;10(5):248-60.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

Las herramientas más utilizadas para medir la intensidad de la disnea en el ámbito clínico incluyen: las escalas de calificación numéricas (0 a 10), las escalas visuales analógicas (EVA; 0 a 100 mm), la escala modificada de Borg (The modified Borg Scale for assessing the intensity of dyspnea or fatigue), así como las más sencillas de manejo con descriptores verbales VRS (Verbal Scale Rating) que miden la intensidad como: ninguna, ligera, moderada o grave, y cuya aplicación, la mayoría de las veces, como ocurre en este caso, es más fácil. También se debería considerar de forma subjetiva la angustia ocasionada por las crisis de disnea. No obstante, las escalas de evaluación existentes no se recomiendan por su dudosa utilidad en pacientes en esta fase terminal.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

En el tratamiento de la disnea, las medidas no farmacológicas son muy importantes, y en este caso se deben subrayar las siguientes:

• No dejar al paciente solo nunca (si está solo, tendrá más miedo y angustia y, en consecuencia, más disnea). Se ha de mantener al paciente en un ambiente tranquilo y seguro (grado de recomendación C) y transmitirle confianza y tranquilidad, sin agobiarlo.

• Colocar en posición confortable: apoyar los brazos y mantener una postura inclinada hacia delante disminuye el trabajo respiratorio (grado de recomendación C). Además, la estabilización de la caja torácica puede mejorar la función de la musculatura accesoria.

• Proporcionar al paciente aire fresco sobre la cara (grado de recomendación B) con abanico/aire corriente (reduce la sensación de disnea). Se han publicado estudios que evidencian que el aire producido por ventiladores de mano estimulan la segunda rama del nervio trigémino y alivian la sensación de disnea.

• Entrenamiento respiratorio: en este caso, la presencia de traqueostomía invalida la indicación de respiración con los labios fruncidos, pero se puede aconsejar al paciente que expulse el aire despacio y suavemente, intentando de forma manual reducir el estoma, dedicando el doble del tiempo a espirar que a inspirar, favoreciendo así un mejor intercambio de gases, lo que mejora la sensación disneica. Respecto a la respiración diafragmática, existe menos evidencia y parece que hay mucha variabilidad interindividual en el aprendizaje de la técnica, siendo más útil en la tolerancia al ejercicio que no es nuestro caso.

• Evaluar la humidificación del estoma y las características de sus secreciones, teniendo en cuenta que la aspiración de secreciones a través de la cánula de traqueostomía es incómoda, y potencialmente peligrosa para el paciente.

• Elaborar con el paciente y sus cuidadores un «plan de acción» para cuando aparece la disnea, con las medidas acordadas en los períodos de estabilidad clínica, proporciona al enfermo y a sus cuidadores una sensación de control y seguridad, que es esencial en estas circunstancias.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

En este caso, el tratamiento con oxígeno no estaría indicado, pues no presenta hipoxemia y solo se recomienda para aliviar a corto plazo la disnea en pacientes que presentan hipoxemia en reposo o con mínimo esfuerzo (grado de recomendación B). Sí que deberíamos optimizar el tratamiento farmacológico de base (broncodilatadores de acción inmediata), y es necesario revisar la técnica de autoadministración de estos fármacos por cánula para asegurar un correcto uso, indicando cámara espaciadora para su administración con boquilla roma de tamaño medio y anchura progresiva, si fuera necesario (figura 1).

 

Figura 1. Manejo de inhaladores en pacientes traqueostomizados
Cartucho presurizado o inhalador de dosis medida (MDI)	Cartucho presurizado con cámara espaciadora

 

 

Los opioides pueden considerarse el tratamiento de elección. Con las presentaciones disponibles en España, se recomienda inicialmente dosis de morfina en torno a 2 mg, o incluso 5 mg, por vía oral (dependiendo del preparado al que tengamos acceso), al principio cada 6 horas y después cada 4 horas (tabla 2). Para dosis bajas de morfina, son muy útiles las presentaciones tipo «solución oral». Hay comercializada una solución oral de morfina de 20 mg/ml, en cuyo caso 1 gota equivale a 1,25 mg de morfina. Para las crisis, puede ser útil la morfina subcutánea (hay que recordar que la dosificación en esos casos es la mitad que la que se daría por vía oral). En este caso, el paciente ya mantenía una dosis previa de morfina oral de 15 mg/día.

 

Tabla 2. Dosificación de los opioides en la disnea

Dosis de inicio

Iniciar con dosis de 2,5-5 mg/4-6 horas por vía oral de sulfato o clorhidrato de morfina oral, individualizando en función de la fragilidad del paciente Se realizarán incrementos cada 2-3 días según la formulación utilizada, del 30-50% de la dosis diaria, hasta el control de la disnea En pacientes en tratamiento previo con opioides, se incrementa un 50% la dosis diaria

Dosis de rescate y tratamiento de las crisis

Utilizar opiáceos de liberación rápida. Las dosis extras pueden ser del mismo opioide del tratamiento basal (generalmente, equivalentes a un 10% de la dosis total diaria) Las dosis extras de opioides deberían ser utilizadas, además, para evitar la aparición de crisis de disnea por el esfuerzo. Para ello, debe prescribirse su empleo de forma previa: 45-60 minutos si se usa morfina u oxicodona oral de liberación rápida o dosis extra de morfina subcutánea equivalente a un 50% de la dosis de morfina oral calculada para el rescate cada 4 horas

Ataque de pánico respiratorio

Medidas no farmacológicas Diazepam oral o sublingual: 2-10 mg Sin uso previo de morfina: por vía subcutánea 5 mg de morfina más 5 mg de midazolam, y aumentar según la respuesta Con uso previo de morfina para el dolor: 5 mg de midazolam por vía subcutánea y aumento del 50% de dosis de morfina

 

 

También se debe valorar iniciar tratamiento con dosis alta de glucocorticoides parenterales (por vía intravenosa o intramuscular), teniendo en cuenta el tratamiento etiológico de su disnea por enfermedad del parénquima pulmonar.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

Se considera necesario mantener una breve charla con la esposa para averiguar sus expectativas. Rosa quería que su marido muriera en casa, en su cama, y con ella y su familia. Se le explica y se comparte con ella el plan terapéutico y se le indica la posibilidad de la vía subcutánea.

 

• Inicialmente, administrar una dosis extra del opioide del tratamiento basal (generalmente, equivalente a un 10% de la dosis total diaria), en este caso 2 mg morfina por vía subcutánea, planteando un aumento de un 50% de la dosis de morfina previa (20 mg oral, 10 mg/día por vía subcutánea).

• Valorar la administración de dexametasona por vía oral 8 mg/8 horas o considerar su administración por vía subcutánea en bolo, con dosis inicial de 6-10 mg/6-8 horas. Se ha de tener en cuenta su mala tolerancia local, en bolo es doloroso y debe administrarse lentamente.

• Si se opta por la vía subcutánea, se debe asociar un bolo inicial de 5-10 mg de midazolam por vía subcutánea, y pautar posteriormente en dosis de 5-10 mg/4-6 horas, con la alternativa oral del diazepam oral o sublingual 2-10 mg.

 

Si se considera la limitación de accesibilidad y distancia del paciente al centro sanitario, se debería valorar la utilización del tratamiento en dosis de infusión continua (cloruro mórfico 10 mg/día) con dosis de rescate de 1/6 de la dosis total e incrementos de ajuste de dosis al 50% de la dosis previa total diaria cada 48 horas, asociando midazolam 30-60 mg/24 horas y considerando la posibilidad de N-butilbromuro de hioscina 60 mg/24 horas. La dexametasona no se debe asociar en el infusor con otros fármacos.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Meléndez A, Álvares E. Disnea en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. AMF. 2017;13(5):286-9. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2055

• Pascual L, Blanquer JJ. Uso de infusores para la administración de fármacos por vía subcutánea en Atención Primaria. AMF. 2017;13(7):401-4.

• Pascual L, Blanquer JJ. Uso de la vía subcutánea. AMF. 2011;7(8):461-6.

• Talledo F, Vaquerizo D. Atención continuada en cuidados paliativos. Situaciones urgentes. AMF. 2014;10(5):279-87.

• Varillas P, Blanquer JJ, Hernansanz S. Paliando lo paliable. Abordaje de síntomas. AMF. 2014;10(5):248-60.