Convulsiones como síntoma inicial de neoplasia – RESOLUCIÓN

Caso clínico 23. UrgePaliar 2021. ISSN 2604-0379.

 

AUTORÍA

 

Eduardo Lamarca Pinto. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Emergencias de Castilla y León. Miembro del Grupo de Trabajo de Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la semFYC.

Celia María Curieses Andrés. Médico general. Grupo Ambuibérica. Valladolid. Castilla y León.

 

 

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

La causa más frecuente de las convulsiones variará en función de la edad. Así, en menores de 2 años suelen ser febriles, lesiones congénitas o trastornos metabólicos. Entre los 2 y los 14 años, la causa más habitual es idiopática, mientras que en la persona adulta los traumatismos craneales, tumores, accidentes cerebrovasculares (estos dos últimos son las principales causas en población anciana) y deprivación alcohólica suponen casi la mitad de las causas, siendo causa no conocida casi el otro 50% de los casos¹.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

Las convulsiones asociadas a las neoplasias encefálicas son frecuentes. Su origen se debe a múltiples causas (tabla 1), a las cuales también afecta el tejido neuronal sano peritumoral. Como causa habitual de consulta, requiere un tratamiento protocolizado y efectivo lo más precozmente posible. Hay que valorar y tener presente que no toda convulsión es una crisis epiléptica y que no todas las crisis epilépticas cursan con convulsiones.

 

La mayoría de las crisis convulsivas son autolimitadas en unos pocos minutos. Las crisis generales suelen seguirse de un estado postictal, sueño, cefalea, dolores musculares, obnubilación, etc., cuya duración puede ser de minutos a horas.

 

Las formas de presentación pueden ser múltiples e incluso llegar al estatus epiléptico (poco frecuente, aunque presenta cifras de mortalidad de entre el 6 y el 35%). Suele depender de la velocidad de crecimiento de las lesiones neurológicas y de su entorno, siendo más habitual en la región temporal, frontal y parietal como origen de crisis focales.

 

Tabla 1. Aproximación etiológica de las convulsiones epilépticas en pacientes con cáncer
Relación de afectación del sistema nervioso central	Relacionados con el tratamiento
Tumor cerebral primario Metástasis cerebrales Enfermedad cerebrovascular Meningoencefalitis Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible Otros...	Quimioterápicos Tóxico-metabólicos Otros fármacos Radioterapia craneal
Adaptada de: Corredera García E, Becerra Cunat JL. Epilepsia postraumática y  tumoral. En: Carreno Martínez M, Casas Fernández C, Gil-Nagen Rein A, Salas Puig J, Serratosa Fernández JM, Villanueva Haba  V,  et al., editores. Tratado de epilepsia. Madrid: Luzán 5 S.A.; 2012. p. 503-18.

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

Entre las primeras medidas a adoptar, están las destinadas a solucionar de forma precoz las situaciones de riesgo vital o bien tomar precauciones respecto a las situaciones de riesgo que puedan aparecer:

• Acomodar la ropa del cuello del paciente y el entorno, alejando los objetos con los que pueda golpearse.

• Es útil almohadillar bajo la cabeza con el mejor recurso disponible.

• Proteger la vía aérea con una cánula orofaríngea que proteja la lengua y dientes es una importante medida inicial.

• Por último, colocar al paciente en posición lateral de seguridad, preferentemente sobre el lado izquierdo, disminuirá el riesgo de broncoaspiración.

 

Si sospechamos o conocemos la causa de la crisis convulsiva, también debemos corregirla, siempre que sea posible.

 

Por último, en este momento, y en función de la historia clínica conocida del paciente, debemos utilizar los fármacos apropiados para el control de la crisis.

 

Antes de pautar tratamiento profiláctico antiepiléptico, hay que valorar su utilidad después de una única crisis, esperándose generalmente a la aparición o no de una segunda crisis (especialmente en niños, por los efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos sobre su desarrollo). En cualquier caso, hay que informar al paciente de los riesgos y beneficios de la medicación.

 

Además, hay que adaptar el estilo de vida del paciente mientras no se garantice el control de las crisis, aconsejando la suspensión temporal de todas aquellas actividades cotidianas o deportivas en las que, si acontece una crisis focal o generalizada, al perder la conciencia, el paciente pueda poner en peligro su vida.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

Los pilares del tratamiento se sostienen en base a:

• Medidas generales de soporte vital (ABCDE).

• Medidas para aumentar el bienestar del paciente (sedación paliativa).

• Medidas de tratamiento del edema cerebral peritumoral y la hipertensión intracraneal.

 

La pauta de fármacos antiepilépticos en pacientes oncológicos puede ser conforme a los criterios ideales de anticonvulsivantes (tabla 2) en el paciente oncológico^2-4:

1ª línea: levetiracetam (20 mg/kg/día en dos dosis).

2ª línea: ácido valproico (15 mg/kg/día en tres dosis).

 

 

Tabla 2. Condiciones ideales del fármaco antiepiléptico
a	Buen perfil farmacológico
b	Disponibilidad parenteral y fácil conversión oral
c	Amplio espectro de acción
d	No perjudicial para algunos tipos de convulsiones epilépticas
e	Seguridad en cuanto a efectos secundarios e interacciones con otros fármacos
Adaptada de: León Ruiz M, et al.2; Mercadé Cerdá JM, et al.3 y Fernández Alonso C, et al.4

 

 

En el entorno domiciliario son aceptables las benzodiacepinas en administración rápida por vía no intravenosa como midazolam (nasal, oral e intramuscular), lorazepam oral y diazepam rectal. Este último y el midazolam intramuscular (nasal y oral), el lorazepam y el diazepam orales se pueden usar fuera de indicación. Estudios recientes demuestran la superioridad del midazolam sobre el diazepam rectal tanto por vía oral como nasal⁵.

 

En caso de tratamiento para el estatus epiléptico convulsivo, puede utilizarse primero diazepam intravenoso (0,15-0,25 mg/kg), con segunda dosis 20-30 minutos después (máximo 20 mg). También es eficaz por vía rectal. Otras opciones son: lorazepam y midazolam.

 

En caso de convulsiones en fase de agonía, el diazepam rectal (vía rectal: 0,5 mg/kg/dosis) o el midazolam subcutáneo (0,1-0,2 mg/kg) son especialmente útiles.

 

En las convulsiones con mioclonías (pueden causarlas los opioides del tratamiento crónico), son más eficaces las benzodiacepinas como fármaco de primera elección.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

No se encuentra mucha literatura médica que resuelva las directrices de actuación en el manejo de los cuadros convulsivos en pacientes en cuidados paliativos, respecto a la idoneidad de unos u otros fármacos antiepilépticos en el manejo de crisis (según la patología causal) o respecto a las interacciones con fármacos comúnmente utilizados en el tratamiento del paciente en situación de paliativo.

 

La recomendación más extendida alude al uso en general de fármacos antiepilépticos que puedan administrarse por vía intravenosa y que presenten el menor número de interacciones.

 

Los más idóneos en fase aguda son el diazepam y el midazolam⁶.

 

En situaciones de pacientes con tratamiento crónico y/o en casos refractarios, se suele recomendar levetiracetam, ácido valproico y/o lacosamida.

 

En los pacientes con tumores cerebrales en tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o corticoides, deben evitarse los fármacos antiepilépticos clásicos por su alto número de interacciones y/o efectos adversos idiosincrásicos, según opiniones de expertos.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1. Adamolekun B. Trastornos convulsivos. Manual MSD. 2016.
2. León Ruiz M, Rodríguez Sarasa ML, Sanjuán Rodríguez L, Pérez Nieves MT, Ibáñez Estéllez F, Arce Arce S, et al. Guía para el manejo de las crisis epilépticas en cuidados paliativos. Neurología. 2017.
3. Mercadé Cerdá JM, Toledo Argani M, Mauri Llierda JA, López González FJ, Salas Puig X, Sancho Rieger J. Guía oficial de la Sociedad Española de Neurología de práctica clínica en epilepsia. Neurología. 2016; 31:121-9.
4. Fernández Alonso C. Monografías de emergencias. Actualización: tratamiento de las crisis epilépticas en urgencias. En: Miró i Andreu O, Burillo Putze G, Julián Jiménez A, Martín Sánchez FJ, Tomás Vecina S, Mateos Rodríguez A, et al., editores. Emergencias: Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Madrid: Sanidad y Ediciones S.L. (SANED); 2013. p.1-22.
5. García-Morales I, Santamarina E.  Urgencias en crisis epilépticas y epilepsia. En: López González FJ (editor). Manual de práctica clínica en epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN 2019. Madrid: Ediciones SEN; 2019.
6. Lamelo Alfonsín F, Fernández Calvo O, Charlín Pato G. Control de síntomas cuidados paliativos. Guías clínicas Fisterra. 2014.