Aviso por agitación – RESOLUCIÓN

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Caso clínico 4. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

José Javier Blanquer Gregori. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Blas. Alicante.

Catalina Rosselló Forteza. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Juan March. Mallorca.

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En este caso, la agitación parece un síntoma más de la propia demencia, como expresión de fases más avanzadas, pero siempre hay que descartar un delirio (definido como «fluctuantes alteraciones en la consciencia, cognición y percepción»), así como también otras causas de la agitación (figura 1). Esta puede estar indicando malestar físico (dolor) o emocional (miedo), desnutrición, estreñimiento, impactación fecal, infección urinaria, neumonía, efectos adversos de fármacos (anticolinérgicos) o molestias por otras necesidades no cubiertas. También hay que tener en cuenta factores externos ambientales (cambios de vivienda, cambio de cuidadores, estado de salud mental del cuidador o sobreestimulación) que pueden favorecer comportamientos agresivos en estos pacientes.

Figura 1. Algoritmo de tratamiento para el paciente demente agitado

Tomada de: Wikinski S, Jufe G. El tratamiento farmacológico en Psiquiatría. Indicaciones, esquemas terapéuticos y elementos para su aplicación racional. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2005.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

En todos los casos se debe explorar la existencia de dolor y molestias físicas, ya que el dolor no tratado puede ser causa de agitación. En este caso, no hay criterios para realizar pruebas complementarias urgentes (analítica y/o radiografía de tórax, por ejemplo). Las medidas no farmacológicas son siempre la primera opción y son muy útiles en la agitación leve o moderada. En este paciente, el tratamiento con psicofármacos también está indicado de entrada porque es un caso grave, ya que existe agresividad, y esta, aunque sea ocasional, supone un riesgo para el cuidador. Asimismo, es muy importante informar y facilitar los recursos sociosanitarios disponibles en la comunidad a las familias.

MEDIDAS GENERALES

La actuación sobre el entorno y las intervenciones conductuales son la primera medida siempre y resultan especialmente útiles en la agitación leve o moderada (tabla 1). Los pacientes con demencia tienen reducida su tolerancia al estrés, por lo que ambientes hiperestimulados o hipoestimulados pueden contribuir a que se desencadenen síntomas como la agitación. Además, en ocasiones la agitación en estos pacientes es secundaria a enfado, miedo, ansiedad, suspicacia y frustración, por lo que tratamientos psicosociales, la simple estructuración de actividades o la estimulación sensorial (por ejemplo, a través del tacto) pueden ser suficientes, y así se debería explicar a los familiares y cuidadores.

Tabla 1. Intervenciones no farmacológicas

Son la base de la prevención y del tratamiento, sobre todo en agitación leve y moderada

1) Crear un entorno ambiental «no estresante»:

Iluminación suave (aumentar durante el día y disminuir por la noche)
Evitar ruidos intensos
Controlar la temperatura ambiente
Simplificar los elementos de decoración
Evitar cambios de habitación y cambios en el orden de objetos de uso cotidiano
Poner fotos, señales y/o calendarios que ayuden a la orientación

2) Educar a los cuidadores:

Para facilitarles la adaptación a los déficits cognitivos del paciente
Establecer rutinas diarias, predecibles, para disminuir las frustraciones de los pacientes
Protocolos de intervención para afrontar las alteraciones conductuales, como utilizar voz suave y sosegada; abordar al paciente con calma, despacio y por delante; evitar discusiones; no confrontar; distraerlo, etc.
Evitar las sujeciones físicas siempre que sea posible, ya que agravan la agitación y pueden provocar lesiones
El acompañamiento y la supervisión de los cuidadores facilita la resolución del cuadro de agitación
Información de los recursos comunitarios disponibles (ayudas a domicilio, centros de día, etc.)

3) Identificar los factores reversibles:

Déficits visuales, auditivos, etc.
Impactación fecal, retención de orina, etc.
Dolor, molestias, etc.

Tomada de: Rosselló C, Blanquer JJ. Agitación en la demencia. AMF. 2017;13(5):295-300. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2057

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

Cuando hay un cuadro de agitación con confusión y aparición aguda, el haloperidol a dosis bajas es el fármaco recomendado debido a su mayor experiencia de uso. Habitualmente se inicia con dosis divididas a lo largo del día, hasta que se encuentre la mínima dosis terapéutica eficaz y luego, para la mayoría de los pacientes, se prefiere una administración única al acostarse.

Algunos estudios recientes han sugerido que el empleo de la rivastigmina en las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer puede retrasar la aparición o mejorar los trastornos de conducta para mejorar estas manifestaciones en el contexto de la práctica diaria, en ningún caso está propuesto como tratamiento de una sintomatología aguda.

La risperidona (1-2 mg/d) sería la primera opción en la agitación con agresividad, pero no en la agitación sin agresividad.

Los antidepresivos podrían ser indicados cuando la causa subyacente de la agitación es una depresión. En estos casos, en los pacientes con demencia, los fármacos mejor tolerados son la sertralina y el citalopram (tabla 2).

Tabla 2. Neuropsicofármacos de uso potencial en agitación en la demencia
Grupo	Principio	Dosis inicial	Mantenimiento	Efectos adversos	Potencia antipsicótica	Sedación	Efectos vegetativos	SEP
Neurolépticos clásicos	Haloperidol. Gotas 2 mg/ml (1 ml = 20 gotas)	0,5-1 mg/d	1,5-2,5 mg/d (máx. 3 mg/d)	Extrapiramidales	+++	+	+	+++
	Perfenazina (Decentan)	2-4 mg/d	8,16 mg/d	Extrapiramidales	+++	++	+	++
	Zuclopentixol (Clopixol, Cisordinol)	1-2 mg/d	4-6 mg/d	Extrapiramidales	+++	++/+	+	++
	Tioridazina (Meleril) gotas 30 mg/ml (1 ml = 30 gotas)	5-20 mg/d	40-50 mg/d	Anticolinérgicos, hipotensión, extrapiramidales	+	++/+	++/+	+
	Levopromazina (Sinogan)	5-20 mg/d	40-50 mg/d	Anticolinérgicos, hipotensión, extrapiramidales	++	+++	+++	+
	Clorpromazina (Largactil)	25-50 mg/d	75-150 mg/d	Anticolinérgicos, hipotensión, extrapiramidales	+	++ /+	++	+
Neurolépticos atípicos	Risperidona (Risperdal)	0,5-1 mg/d	1-3 mg/d	Leves extrapiramidales	+++	++	++	++
	Onlazapina (Leponex)	2,5 mg/d	5-10 mg/d	Sedación	++	+	+ /+	+
	Tiapride^a (Tiaprizal)	5-10 mg/d	15-50 mg/d	Leves extrapiramidales	+	+	+	++
	Quetiapina	25 mg/d	100-300 mg/d	Sueños anormales, ideación precisa control hemograma Función tiroidea	+	+	+	+
	Clozapina (Leponex)	12,5-25 mg/d	25-100 mg/d	Agranulocitosis, hipotensión	++	+	++	++
Grupo	Principio	Dosis inicial	Mantenimiento	Efectos adversos	Recomendaciones
Inhibidor no selectivo de la recaptación de aminas	Trazadona (Deprax)	50 mg/d	100-150 mg/d	Somnolencia, sedación leves	Podrían tener un papel cuando la causa subyacente de la agitación es una depresión. La sertralina, citalopram y trazadona reducen los síntomas de agitación y suelen tolerarse bien
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina	Mirtazapina	15 mg/d	30-45 mg/d	Insomnio, efecto sedante
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)	Sertralina	50 mg/d	50-100 mg/d	Leves serotoninérgicos
	Fluoxetina	10 mg/d	20 mg/d	Inquietud, temblor, etc.
	Paroxetina	10 mg/d	20 mg/d	Sedación
	Citalopram	10 mg/d	20 mg/d	Leves serotoninérgicos
	Fluvoxamina	50 mg/d	50-100 mg/d	Náuseas, vómitos, etc.
Ansiolíticos Benzodiacepinas	Lorazepam	0,5 mg/d	2,5-10 mg/d	Confusión, sedación	Evitar su uso en demencia, se asocian a deterioro cognitivo y aumento del riesgo de caídas
Ansiolíticos Benzodiacepinas	Oxacepam	5 mg/d	10-20 mg/d	Confusión, sedación
Ansiolíticos no benzodiacepínicos	Buspirona	5-10 mg/d	20-30 mg/d	Leve sedación
Hipnóticos no benzodiacepínicos	Zolpidem	5mg/noche	5-10 mg/noche	Ataxia, mareos	Indicado en caso de insomnio y agitación leve
Hipnóticos no benzodiacepínicos	Zopiclona	3,75mg/noche	7,5 mg/noche	Insomnio paradójico	Indicado en caso de insomnio y agitación leve
Inhibidores de la acetilcolinesterasa	Donepezilo	5 mg/d	5-10 mg/d	Náuseas dispepsia, etc.	No hay resultados concluyentes No se recomienda su uso rutinario
Inhibidores de la acetilcolinesterasa	Rivastigmina	1,5 mg/12 h	3-6 mg/12 h	Náuseas, diarrea, etc.
SEP: síndrome extrapiramidal. ^aTiapride está considerado atípico por algunos autores dada su afinidad por los receptores dopaminérgicos D2. Modificada de: Galindo J, Olivera FJ. Agitación e insomnio en pacientes demenciados. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2000;7(7):473-82.

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

Se prescribe haloperidol en gotas a dosis progresivas durante el día: 5 gotas (0,25 mg) en desayuno, comida y cena, y se concreta una cita de control con su médico y enfermero para la próxima semana. El Inventario de Agitación del Anciano de Cohen-Mansfeld puede ser útil para evaluar la efectividad del manejo farmacológico.

Siempre se debe evitar una prescripción crónica de neurolépticos en los pacientes con demencia, puesto que en este tipo de enfermos aumentan la mortalidad y el riesgo de eventos cerebrovasculares. Se recomienda una reducción gradual del 25-50% de la dosis cada 2 semanas. Es recomendable retirar los neurolépticos tras un período de tiempo de estabilidad clínica adecuado (máximo 3 meses).

BIBLIOGRAFÍA

Galindo J, Olivera FJ. Agitación e insomnio en pacientes demenciados. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2000;7(7):473-82.
González MT, Arango C, Liketsos CG. Tratamiento de la agitación en pacientes con demencia. Med Clin (Barc). 1999;113:592-7.
Manejo de la agitación en el paciente anciano. INFAC [Internet]. 2014 [consultada 15 de diciembre de 2016];22(10). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_Vol_22_n_10_agitacion%20en%20el%20anciano.pdf
Riu Subirana S, Martínez Adell MA. Tratamiento de la agitación nocturna y el insomnio en el mayor. FMC. 2014;21(2):104-12.
Rosselló C, Blanquer JJ. Agitación en la demencia. AMF. 2017;13(5):295-300. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2057
Wikinski S, Jufe G. El tratamiento farmacológico en Psiquiatría. Indicaciones, esquemas terapéuticos y elementos para su aplicación racional. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2005.