Anciana con deterioro estado general y frialdad en pie izquierdo – RESOLUCIÓN

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Caso clínico 17. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

María del Carmen García Casas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria Valladolid Este. Valladolid. Máster en Medicina Paliativa.

Ayose Pérez Miranda. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias Hospital Insular de Gran Canaria.

Natalia Santamarta Solla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario Benito Menni. Sant Boi de Llobregat (Barcelona). Máster Universitario en Tratamiento de soporte y cuidados paliativos en el enfermo oncológico.

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nos encontramos ante una paciente con una patología crónica incapacitante como es el Alzheimer con una nueva enfermedad o proceso disruptivo: una isquemia arterial aguda, en principio oligoasintomática y esperable dada su edad avanzada, que probablemente, ante la limitación del esfuerzo terapéutico condicione una complejidad en el manejo de esta paciente en situación terminal. La paciente presenta criterios para la limitación del esfuerzo terapéutico, como la edad avanzada (97 años) y el estadio avanzado de su enfermedad de base (enfermedad de Alzheimer en estadio 7 de la escala de deterioro global).

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

La isquemia arterial aguda representa una patología con una alta mortalidad en caso de que no se administre tratamiento urgente. En la tabla 1 se recogen las clasificaciones de la isquemia arterial aguda más utilizadas: Rutheford y Fontaine, y según ambas clasificaciones, en este caso la paciente está en un estadio avanzado sin lesiones en la piel. La evolución natural de este cuadro es la siguiente: frialdad, parestesias, ausencia de pulso, dolor intenso, ulceración de la piel, gangrena seca o húmeda y, en múltiples ocasiones, infección, sepsis, fracaso multiorgánico y muerte.

Tabla 1. Clasificación de isquemia arterial de Fontaine y de Rutherford
Clasificación de Fontaine		Clasificación de Rutherford
Estadio	Clínica	Grado	Clínica
I	Asintomático	0	Asintomático
IIa	Claudicación leve	1	Claudicación leve
IIb	Claudicación moderada	2	Claudicación moderada
IIb	Claudicación grave	3	Claudicación grave
III	Dolor isquémico en reposo	4	Dolor isquémico en reposo
IV	Ulceración	5	Pérdida menor de tejido
IV	Gangrena	6	Pérdida mayor de tejido

La paciente se encuentra en una fase inicial con pocos síntomas y no refiere dolor en este momento, pero conocer cómo se va a desarrollar el proceso nos permite adelantarnos a la aparición de síntomas y ser dinámicos con el tratamiento.

Por otro lado, si la paciente no ha realizado previamente una planificación de decisiones anticipadas (PDA), consideramos que esta fase inicial de la isquemia arterial aguda puede ser proactiva para el médico de familia en el momento de planificar, junto con los familiares, el cómo la paciente desea que sea la atención a recibir ante una situación de complejidad clínica o enfermedad grave.

MEDIDAS GENERALES

La información a la familia de Paca es fundamental, y se le debe explicar que la isquemia puede llevar de manera rápida a una situación de final de vida o evolucionar de forma más lenta o levemente sintomática. Se debe explorar si en la limitación del esfuerzo terapéutico que se ha realizado en el hospital se les ha hecho participes y si tienen dudas al respecto.

Se elaborará un plan de intervención individualizado y compartido (PIIC) con la familia, empezando por valorar y enumerar las crisis y descompensaciones más probables en los próximos días:

El dolor puede ser el siguiente síntoma que aparezca. La expresión de dolor en pacientes con deterioro cognitivo grave puede ser difícil de explorar y a veces puede manifestarse en forma de agitación, disminución de la ingesta, etc. Se debe valorar bien si la paciente está tomando tratamiento analgésico y si es posible administrar tratamiento por vía oral o no.
Lesiones en la piel. Pueden aparecer lesiones ulceradas y posteriormente gangrenas secas o húmedas. El impacto visual y del olor pueden ser muy desagradables. Se le recomendaría tener la zona cubierta con vendajes y con sábanas oscuras. Es importantísimo insistir a la familia en cambios posturales para prevenir nuevas lesiones.
La presencia de signos de sepsis, fiebre y oligoanuria adelanta que se trata de una situación de fracaso multiorgánico y situación de últimas horas de vida. La vía subcutánea podría ser de gran ayuda en este momento ante la necesidad de una sedación paliativa si se decide continuar con el tratamiento en el domicilio.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

En la fase inicial para el control del dolor, se puede comenzar directamente con analgesia de tercer escalón (opioides potentes). En caso de que la paciente tolere la vía oral y mantenga la ingesta, se puede empezar con 5 mg de morfina cada 6-8 horas, dejando prescritas dosis de rescate si es necesario, la cual correspondería a 1/6 de la dosis total diaria. Es posible doblar la dosis total nocturna y evitar así que el paciente se despierte a media noche.

En el caso de imposibilidad de utilizar la vía oral para administrar el tratamiento, una opción es el fentanilo transdérmico, con dosis iniciales de 12 μg/72 horas.

Para prevenir la emesis, también se puede prescribir un laxante de manera profiláctica y haloperidol (15 gotas por la noche durante los tres primeros días).

En caso de lesiones cutáneas ulceradas se deben dar algunos consejos según la evolución:

Para proporcionar el máximo confort al paciente:
- Administrar analgesia preventiva personalizada. En muchas ocasiones, es necesario una dosis de rescate 20 minutos antes de la cura. Realizar una evaluación continuada del dolor.
- Realizar terapia complementaria (manejo ambiental, postural, etc.).
- Hacer lavado por arrastre con suero fisiológico o agua y jabón.
- Evitar forzar la limpieza y el secado frotando o friccionando.
- Evitar apósitos que se fijen en la herida, y que no se adapten a la zona de aplicación, y cambios innecesarios o saturación excesiva del apósito. Retirada atraumática.
- Impedir la maceración. Utilizar productos barrera para proteger la zona perilesional

Existen heridas, sobre todo crónicas y oncológicas, que por sus características producen mal olor y crean malestar al paciente y a la familia. La aparición del olor puede ser indicativo de colonización por gérmenes anaerobios, en estos casos se puede prescribir metronidazol en forma de gel al 2% para las curas y gasas de carbono activado (tabla 2).
Si las lesiones se manifiestan de manera exudativa, se prescribirán parches de alginato e hidrofibra.
Cuando la patología se encuentre en estadios avanzados, haya pérdida de vía oral, refractariedad de algún síntoma o aparezca una situación de últimas momentos, se debe exponer a la familia la necesidad de realizar una rotación de analgesia a la vía subcutánea (cloruro mórfico) y de asociar, si es preciso, midazolam y/o haloperidol para el manejo de los síntomas.

Tabla 2. Productos indicados en la cura paliativa cuando aparece olor
Metronidazol al 0,75 %
Qué es: un agente antibacteriano y antiprotozoario activo frente a gran cantidad de microrganismos patógenos Para qué sirve: para tratar aquellas infecciones que ocasionan mal olor, eliminando las bacterias que lo originan. Ha demostrado su eficacia en la minimización de daños y olor en las úlceras colonizadas por anaerobios Cómo se usa: se aplica directamente en el lecho de la herida. La cura se debe realizar diariamente Contraindicaciones: hipersensibilidad al metronidazol, a los parabenos y a otros ingredientes de la formulación Observaciones: debido a la mínima absorción del metronidazol y, por tanto, a la insignificante concentración plasmática que se alcanza tras la administración tópica del fármaco, las reacciones adversas que se manifiestan con su administración oral no aparecen con metronidazol aplicado por vía cutánea	Nombres comerciales: Metronidazol Viñas®; Rozex gel®
Carbón activado
Qué son: son apósitos de carbón activado. Pueden ir combinados con plata Para qué sirven: están indicados en aquellas lesiones que tienen mal olor; infectadas y neoplásicas. Actúan como filtro y absorben el olor de las heridas, mejorando el confort Cómo se usan: se aplican directamente sobre la herida. No se deben cortar, el carbón no puede entrar en contacto directo con la herida. La gran mayoría precisan apósito secundario para ser fijados. Se ha de retirar el apósito de forma atraumática Contraindicaciones: no existen, excepto que exista sensibilidad a alguno de los componentes Observaciones: los apósitos de carbón se mantienen activos mientras permanecen secos. Los cambios de apósito se realizarán según la cantidad de exudado de la lesión (saturación del apósito)	Nombres comerciales: Askina Carbosorb®; Carboflex ®; Actisorb Plus 25® con plata; Carbonet®; Mepilex Ag®, Mepilex Border; Ag® con plata
Adaptada de: Balta Domínguez L, Berenguer Pérez M, Capdevilla Fogues G, Carrés Esteve L, García Pastor E, Cegri Lombardo F. Clasificación de los productos de curas por indicación. AMF 2011;7(10):591-608

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

En el caso de Paca, la decisión de limitación del esfuerzo terapéutico había sido ya tomada previamente en el hospital. Aunque la amputación hubiese sido también una opción para el control de los síntomas, entendemos que se desestimó por el alto riesgo quirúrgico y porque la paciente se encontraba asintomática y en estadios iniciales de la patología.

La información, la implicación y la participación de la familia en este proceso son fundamentales para explicar los síntomas que pueden aparecer y llevar a cabo una toma de decisiones conjunta con el equipo terapéutico, evitando así derivaciones indeseadas a servicios de urgencias.

La PDA tiene como principal finalidad elaborar un plan conjunto para que, en el caso de que la persona pierda su capacidad de decidir, puedan tomarse decisiones sanitarias coherentes con sus deseos y valores, y ha demostrado efectividad a la hora de que los profesionales ofrezcan, así, una verdadera atención centrada en la persona.

BIBLIOGRAFÍA

Balta Domínguez L, Berenguer Pérez M, Capdevilla Fogues G, Carrés Esteve L, García Pastor E, Cegri Lombardo F. Cuidados de las heridas. AMF. 2011;7(10):543-61.
Berenguer Pérez M, García Pastor E, Cegri Lombardo F. Úlceras en extremidad inferior. 2011;7(10):562-76.
Capdevilla Fogues G, Escolano Hernández T. Heridas oncológicas. AMF. 2011;7(10):1-5.
Mills Joseph L. Classification of acute and chronic lower extremity ischemia. [Internet.] Uptodate [consultado el 28 de Junio de 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/classification-of-acute-and-chronic-lower-extremityischemia?search=fontaine&source=search_result&selectedTitle=1~5&usage_type=default&display_rank=1
Porta J, Gómez- Batiste X, Tuca A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. 3ª edición. Madrid: Institut Català d’Oncologia; 2013. pp. 41-111.
Santamarta Solla N, Limón Ramírez E. Mª Dolores quiere decidir. AMF 2017;13(5):252-7.