Preliminares

Coordinador del programa Sesiones e-clínicas

Albert Casasa Plana
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Sardenya. Barcelona 

Autores

Juan Manuel Mendive Arbeloa
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP La Mina. Sant Adrià de Besós. Barcelona
Grupo de Enfermedades Digestivas de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC)
European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG) 

Juan José Mascort Roca
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP La Florida Sud. Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Grupo de Enfermedades Digestivas de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) 

Ricardo Carrillo Muñoz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP La Florida Sud. Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Grupo de Enfermedades Digestivas de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC)

Presentación de la sesión

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente en la población general y ocasiona una importante demanda asistencial en las consultas de Atención Primaria (AP), que puede llegar a ser hasta del 5 % en las consultas de médico de familia de los países occidentales. Si los síntomas son intensos, puede condicionar una importante afectación de la calidad de vida por la repercusión funcional que ocasiona en las personas que la padecen.

No obstante, los conocimientos, las actitudes y las habilidades de los médicos de familia no siempre van parejos a las necesidades de la población. Para mejorar estos aspectos, se han llevado a cabo diversas estrategias, entre las que destaca la elaboración de la Guía de práctica clínica en ERGE, realizada por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Asociación Española de Gastroenterología y el Centro Cochrane Iberoamericano. A pesar del importante avance en el manejo clínico conseguido por dicha guía, es necesaria una actualización práctica para el manejo clínico de la ERGE dados los actuales avances en el conocimiento fisiopatológico y terapéutico.

Objetivo docente

Esta sesión pretende facilitar a los profesionales de AP la adquisición de conocimientos y habilidades para el manejo clínico de los pacientes con ERGE basándose en la evidencia más actual.

Objetivos específicos

• Revisar y actualizar el manejo diagnóstico de la ERGE.
• Incorporar el concepto del bolsillo ácido en la fisiopatología de la ERGE.
• Presentar de forma práctica las características clínicas de los diferentes fármacos disponibles para el tratamiento de la ERGE, incluyendo las principales novedades terapéuticas.
• Revisar los diferentes perfiles de pacientes con ERGE más prevalentes en AP y aprender a adecuar las opciones terapéuticas a dichos perfiles.

Metodología

La sesión se inicia con la presentación de varios casos clínicos frecuentes en la práctica diaria, a partir de los cuales se establece un hilo conductor del resto de actividades y contenidos de la sesión.

Se trata, pues, de un aprendizaje basado en la realidad asistencial que sirve como base para impartir los contenidos teóricos de una forma práctica.

Al finalizar la sesión, el alumno será capaz de conocer los aspectos más importantes de la fisiopatología de la ERGE y habrá adquirido los conocimientos más actuales sobre cómo manejar dicho trastorno con las herramientas diagnósticas y terapéuticas disponibles en las consultas de AP.

Para poder acreditar el aprendizaje de los conocimientos adquiridos en esta sesión clínica, está previsto que cada alumno participante cumplimente un cuestionario de evaluación a fin de obtener el correspondiente certificado acreditativo.

Situación clínica 1.

Epidemiología, morbilidad, calidad de vida y nuevos conceptos de la ERGE

Mujer, de 35 años de edad, acude a la consulta por una sensación de ardor retroesternal desde hace varios meses. Lo relaciona con las comidas aunque a veces le sucede por la noche, cuando está acostada, y varias horas después de cenar. También nota «como si le subiera la comida hasta la boca». Cree que en las últimas semanas está algo peor y lo atribuye a un aumento de peso reciente (actualmente tiene un índice de masa corporal [IMC] de 32 kg/m²). Ha probado con algún antiácido que le han indicado en la farmacia pero no se acaba de solucionar el problema.

Epidemiología

Los datos epidemiológicos sobre la magnitud de la ERGE son difíciles de contrastar pues no todos los estudios disponibles han utilizado la misma definición y no se dispone de una prueba diagnóstica de referencia.

Según una revisión sistemática, si tenemos en cuenta la definición «la presencia de pirosis, regurgitación, o ambas, al menos una vez por semana», la prevalencia en los países occidentales se sitúa entre el 10-20 % y representa un 5 % de las consultas en AP. En España, diferentes estudios muestran una prevalencia del 10-15 %. En los países asiáticos, la prevalencia es menor, por debajo del 5 %. Probablemente estos datos infraestiman la realidad, pues frecuentemente personas con síntomas de ERGE nunca consultan a su médico.

La prevalencia de ERGE se ha incrementado en las dos últimas décadas, posiblemente en relación con el incremento de la obesidad en la población, con lo que también podrían aumentar las complicaciones asociadas a esta enfermedad.

Respecto a la incidencia de ERGE, diferentes estudios estiman que en Reino Unido es de 4,5 por 1.000 personas al año, y en EE. UU., de 5,4 casos por 1.000 personas al año.

Morbilidad y calidad de vida

Se trata de una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la persistencia e intensidad de los síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y ocasionar una importante morbilidad. Se considera una enfermedad de carácter crónico con síntomas episódicos de intensidad variable y períodos intermitentes de remisión.

La ERGE típica no acostumbra a presentar dificultad en su manejo pero, con cierta frecuencia, los pacientes presentan síntomas intensos y atípicos, y la respuesta al tratamiento puede ser incompleta. La presencia de manifestaciones extraesofágicas obliga a un diagnóstico diferencial preciso antes de atribuirlas a una ERGE y, probablemente, a realizar exploraciones complementarias específicas.

Las complicaciones (esofagitis graves, estenosis, esófago de Barrett y el adenocarcinoma) son infrecuentes pero debemos tenerlas presentes por su relevancia.

Las personas con ERGE tienen peor calidad de vida que la población general y este deterioro repercute en el ámbito social, laboral y psicológico de los pacientes afectados, sobre todo cuando los síntomas son frecuentes, ocurren por la noche o interfieren el sueño. En estos casos, diferentes estudios han demostrado que estas personas presentan un mayor absentismo laboral y una menor productividad.

En el momento de evaluar a un paciente con ERGE es importante tener en cuenta el impacto de los síntomas en su calidad de vida, así como su posible presentación de predominio nocturno, por su repercusión sobre el sueño y la calidad de este.

Nuevos conceptos en la ERGE

Uno de los conceptos más novedosos sobre la ERGE en los últimos años tiene que ver con un mayor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados en dicho padecimiento.

Así, junto con los ya conocidos mecanismos que facilitan el reflujo y la regurgitación, que están relacionados con la alteración en el ángulo esofagogástrico de Hiss (como sucede en el caso de la hernia de hiato, donde se produce también una alteración en la dinámica del músculo diafragma), existen otros mecanismos facilitadores de reflujo gastroesofágico (RGE). Dichos mecanismos tienen que ver, sobre todo, con un mecanismo de las condiciones bioquímicas gástricas.

En este sentido, desde hace unos años, se ha acuñado un nuevo concepto, conocido en inglés como acid pocket y traducido como «bolsillo ácido». En condiciones fisiológicas, el contenido gástrico presenta un contenido con un pH marcadamente ácido. Cuando realizamos una ingesta alimentaria, el alimento ingerido tampona la acidez gástrica prácticamente a la totalidad del contenido excepto en una zona superior del fundus gástrico junto a la unión esofagogástrica (bolsillo ácido). Ha podido demostrarse que dicha zona permanece en situación de acidez aunque no se conoce con exactitud la implicación fisiológica de esta situación.

Cuando existe una alteración en la unión esofagogástrica, la presencia del bolsillo ácido puede facilitar la sintomatología del reflujo, como la pirosis y la regurgitación ácida, tal y como puede ocurrir en casos de incompetencia del esfínter, hernia de hiato, o ambas.

Este nuevo concepto fisiopatológico del bolsillo ácido ha podido ser demostrado mediante la impedanciometría esofágica, una técnica que mediante la implantación de una sonda esofagogástrica puede medir la acidez del medio a diferentes niveles, y es de gran utilidad para el estudio fisiopatológico de la ERGE.

Novedades terapéuticas

El conocimiento sobre el bolsillo ácido ha servido también de base para la orientación de nuevas posibilidades terapéuticas en esta patología, como se expone más adelante.

Básicamente se trata de contemplar la posibilidad de realizar un tratamiento que impida el reflujo, mediante un fármaco que actúe mecánicamente y produzca un efecto de tapadera en la zona alta del estómago junto a la zona del esfínter esofágico inferior (figura 1).

Situación clínica 2.

Definición, clasificación y factores de riesgo

Varón, de 47 años de edad, fumador de 2 paquetes/año y sin otros antecedentes de interés, acude por sensación de quemazón retroesternal de forma continuada, de 15 días de evolución, que responde parcialmente a un antiácido recomendado por su farmacéutico. En ocasiones tiene la sensación de que la comida le vuelve a la boca sin esfuerzo, acompañado en alguna ocasión con hipersalivación. Le cuesta conciliar el sueño. No ha tenido dolor torácico.

¿Cómo definimos la ERGE? 

La ERGE se define por consenso. La más utilizada actualmente es la definición o consenso de Montreal:

«Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, la cavidad oral (incluyendo la laringe) o el pulmón produce síntomas molestos y/o complicaciones.»

Fue elaborada, en el año 2006, por un grupo internacional de expertos que se reunieron en la ciudad de Montreal con el fin de proponer una definición para esta patología siguiendo un proceso Delphi, basado en revisiones sistemáticas de la literatura médica, y es la que ha sido adoptada por diferentes grupos de trabajo sobre la ERGE, tanto europeos (semFYC, Asociación Española de Gastroenterología) como americanos (American College of Gastroenterology).

Cierto grado de reflujo es fisiológico y ocurre sobre todo en el período posprandial, es de corta duración, asintomático y raramente aparece durante el sueño. El mismo grupo de expertos considera que la pirosis es molesta cuando produce síntomas leves 2 días a la semana o más, o síntomas moderados-severos una vez a la semana.

Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

La ERGE puede manifestarse de forma muy diversa. El síndrome típico se define por la presencia de:

• Pirosis (heartburn). Se describe como la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal y suele ser más frecuente después de la ingesta. La ERGE es la causa más frecuente de pirosis.
• Regurgitación. Es la sensación de retorno del contenido gástrico a la hipofaringe y a la boca sin náuseas.

Otros síntomas

• Disfagia. Aunque suele ser frecuente, se considera un síntoma de alerta que requiere investigación. La prueba de elección en estos casos suele ser la endoscopia.
• Dolor torácico. Obliga a descartar que el dolor sea de origen coronario antes de atribuirlo a la ERGE. Es muy similar al de la angina de pecho y los pacientes lo describen como opresivo o urente, localizado en la región retroesternal y que puede irradiar a la espalda, el cuello, la mandíbula o los brazos. La duración es variable (de minutos a horas). Su característica es que aparece después de la ingesta o al levantarse después de dormir. Puede ser un síntoma aislado, es decir, sin presentar pirosis o regurgitación. La ERGE causa con más frecuencia dolor torácico que los trastornos motores esofágicos.
• Hipersalivación. No suele ser tan frecuente como los anteriores y se supone que ocurre en respuesta al reflujo.
• Odinofagia. No es frecuente y cuando aparece se debe sospechar una esofagitis.
• Sensación de globo. Actualmente está en discusión si se trata de un síntoma de la ERGE o es secundario al aumento de tono del esfínter esofágico superior.
• Náuseas. Es poco frecuente. Deben descartarse otras causas antes de atribuirla a la ERGE.
• Alteraciones del sueño. En un estudio poblacional se demostró que el 25 % de los pacientes presentaban clínica de reflujo durante el sueño y que repercutía negativamente en su calidad de vida.
• Dolor epigástrico. Varios ensayos clínicos realizados en pacientes con ERGE no erosiva (por endoscopia) demostraron que el 69 % de los pacientes tenían dispepsia asociada a los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) y que esta desaparecía tras la supresión ácida. Sigue en discusión el papel del reflujo como causante de la dispepsia no ulcerosa.

Manifestaciones extraesofágicas

Existe una relación entre la tos crónica, el asma y la laringitis crónica que pueden cursar sin asociarse con los síntomas típicos (pirosis y regurgitación). No obstante, se considera que estos síntomas son frecuentemente multifactoriales y la ERGE actuaría como cofactor. Además, la respuesta al tratamiento antisecretor es pobre, puesto que para su tratamiento se requiere aumentar la dosis y la duración en la mayoría de los casos.

En función de los síntomas podemos hacer una primera clasificación, según el Consenso de Montreal (tabla 1), en:

• Con síntomas esofágicos.
• Con síntomas extraesofágicos.

Además, se puede clasificar según los hallazgos endoscópicos:

• Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE). Síntomas sin lesiones evidenciadas en el estudio endoscópico.
• Enfermedad por reflujo erosiva (ERE). Síntomas con lesiones evidenciadas en el estudio endoscópico.

La historia clínica debe ser completa y sistemática. En especial, debemos conocer:

• Hábitos higiénico-dietéticos.
• Hábitos tóxicos: consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias adictivas.
• Ritmo del sueño.
• Ejercicio físico incluyendo su actividad laboral.
• Plan de medicación. Sobre todo tratamientos antiagregantes y/o antiinflamatorios pautados por el médico o de libre consumo. Fármacos que relajan el esfínter esofágico inferior.
• Enfermedad actual: primer episodio o recidiva. Frecuencia, duración e intensidad de los síntomas. Tiempo de evolución. Factores desencadenantes.
• Otros síntomas: insomnio, náuseas, eructos, plenitud precoz, tos, dolor torácico, etc.
• Tratamientos realizados.
• Antecedentes de exploraciones complementarias (endoscopias, etc.).
• Antecedentes quirúrgicos.

En cuanto a la exploración física, esta debe ser sistemática y enfocada a los factores de riesgo (por ejemplo, IMC) y a los signos de alarma (palidez cutaneomucosa, masa abdominal). Habitualmente el resultado es normal, pero es básica para descartar signos de alarma porque son indicativos de alguna patología subyacente potencialmente grave.

En todo paciente debe descartarse la presencia de los algunos síntomas o signos de alerta:

• Disfagia persistente, progresiva, o ambas.
• Vómito persistente.
• Hemorragia gastrointestinal.
• Anemia ferropénica.
• Pérdida de peso no intencionada.
• Tumoración epigástrica palpable.

Si se detecta alguno, la prueba inicial de elección para su estudio suele ser la fibrogastroscopia.

Factores de riesgo

Diversos factores de riesgo se han asociado a la presencia de ERGE. Sin embargo, para la mayoría de ellos no hay suficientes estudios que demuestren de manera consistente su relación.

• Edad. Algunos datos sugieren que la edad avanzada constituye un factor de riesgo de ERGE pero la mayoría de estudios de casos y controles no confirman esta asociación. La frecuencia de aparición de los síntomas no parece modificarse con la edad, aunque su intensidad disminuiría después de los 50 años. El envejecimiento incrementaría la prevalencia de esofagitis erosiva (grados C y D de la clasificación de Los Ángeles). El esófago de Barrett es más prevalente en varones mayores de 50 años.
• Género. Los resultados de una revisión sistemática evidencian que la prevalencia de pirosis es similar en ambos sexos, aunque ser varón es un factor de riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo y esófago de Barrett. La ratio varón/mujer para la presencia de adenocarcinoma se estima en 8:1.
• Factores raciales/étnicos. La menor prevalencia de ERGE en las poblaciones asiáticas sugiere que las diferencias raciales y étnicas podrían estar asociadas a la presencia de esta enfermedad, aunque se ha de interpretar con cautela por la heterogeneidad de los estudios.
• Embarazo. La pirosis es un síntoma frecuente en el embarazo. La disminución de la presión del esfínter esofágico inferior de origen hormonal y el incremento de la presión abdominal incrementan el riesgo de padecer ERGE durante el embarazo.
• Obesidad. Los resultados de revisiones sistemáticas encuentran una asociación significativa entre obesidad y síntomas de ERGE, esofagitis y esófago de Barret. El aumento de la presión intraabdominal sería el principal mecanismo implicado.
• Alimentación. Los estudios disponibles sobre el consumo de diferentes alimentos y su relación con la ERGE, como los cítricos, las bebidas carbonatadas, el café, el chocolate, la cebolla y otras especias, las comidas ricas en grasas, la menta y la hierbabuena, presentan resultados contradictorios y no concluyentes. Los estudios disponibles sobre las comidas copiosas y las que se toman a última hora (antes de acostarse) y la aparición de reflujo posprandial son también limitados y poco concluyentes.
• Hernia de hiato. La presencia de una hernia de hiato modifica tanto la anatomía como la fisiología del mecanismo antirreflujo, por lo que sería un factor favorecedor.
• Ejercicio físico. El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los síntomas de la ERGE. No obstante, un estudio de casos y controles muestra que el ejercicio físico regular semanal, de 30 minutos, o más, al día podría ser una medida protectora, aunque los resultados no muestran relación dosis-respuesta.
• Tabaco. El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultados contradictorios entre los diferentes estudios disponibles, aunque el tabaco ocasiona un incremento en el tiempo de exposición esofágica al ácido. Fumar diariamente durante muchos años se relaciona con un incremento de los síntomas de ERGE.
• Alcohol. No hay una asociación concluyente entre el consumo de alcohol y la ERGE.
• Posición en decúbito y elevación de la cabecera de la cama. El reflujo aumenta al estar en decúbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera de la cama elevada presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en posición plana, aunque no todos los estudios muestran una asociación clara.
• Fármacos. Diversos fármacos se asocian a la ERGE, ya sea por disminuir la presión del esfínter esofágico inferior (bloqueadores de los canales del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas y nitratos, etc.) o por reducir el tránsito gastrointestinal (opiáceos y esteroides, etc.). El consumo de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos está relacionado con erosiones esofágicas o con el desarrollo de estenosis.
• Helicobacter pylori (Hp). Estudios epidemiológicos muestran una posible asociación negativa entre la prevalencia de Hp y la gravedad de la ERGE y la incidencia de adenocarcinoma. Sin embargo, la infección por Hp no ha demostrado un papel relevante en la patogénesis de la ERGE. La presencia de Hp no incrementa la gravedad o recurrencia de los síntomas ni altera la eficacia del tratamiento de la ERGE. Así mismo, la erradicación no empeora la enfermedad ni influye en la eficacia del tratamiento. La presencia de ERGE no ha de modificar la decisión de tratamiento erradicador si está indicado. 

Situación clínica 3.

Diagnóstico

Mujer, de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés. No fuma ni consume alcohol, ni toma fármacos. Ocasionalmente, presentaba sensación de quemazón o acidez retroesternal pero desde hace 1 mes presenta pirosis prácticamente a diario. No presenta RGE.

Valor de los síntomas, el ensayo terapéutico y las exploraciones complementarias en el diagnóstico del paciente con ERGE

Síntomas

La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE en su forma clínica típica (síndrome de reflujo típico), y si nos basamos en ellos, se puede establecer el diagnóstico clínico de ERGE e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales para confirmar este. Sin embargo, la ausencia de una prueba diagnóstica definitiva no permite conocer con certeza la validez diagnóstica de los síntomas de la ERGE. La asociación de los síntomas de pirosis y regurgitación hace aumentar el valor diagnóstico de la ERGE a partir de los síntomas. La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que son del 75-83 % y el 55-63 %, respectivamente. El diagnóstico de ERGE a partir de los síntomas de pirosis y regurgitación en el ámbito de la Atención Primaria (AP) concuerda con el diagnóstico realizado por endoscopia.

Respuesta terapéutica a los inhibidores de la bomba de protones (Test con IBP)

La respuesta terapéutica a los IBP se utiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE. No obstante, es una prueba que no establece o excluye de forma concluyente el diagnóstico de ERGE. Se considera una respuesta positiva una disminución en la gravedad de los síntomas de al menos un 50 % y es indicativo de un correcto diagnóstico de ERGE. Sin embargo, el ensayo terapéutico con IBP también puede ser positivo en pacientes con diversos trastornos relacionados con el ácido (ERGE, reflujo esofágico funcional, dispepsia funcional) e incluso en la patología ulcerosa péptica. A pesar de que la especificidad de este test es pobre (24–65 %), en AP se considera útil el ensayo con una pauta corta de IBP porque ante una respuesta favorable y en ausencia de signos y síntomas de alarma no serían necesarias exploraciones complementarias adicionales.

Endoscopia digestiva alta

La endoscopia permite visualizar directamente la mucosa del esófago y evaluar la presencia de esofagitis u otras complicaciones. Presenta una alta especificidad (superior al 90 %) pero una baja sensibilidad (40-60 %). Alrededor del 30-70 % de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no presentan ninguna lesión en el momento de la endoscopia.

Se debe realizar una endoscopia ante la sospecha de estenosis de esófago, esófago de Barrett y/o adenocarcinoma de esófago, y ante la presencia de signos o síntomas de alarma. No se considera necesaria, inicialmente, ante la presencia de síntomas típicos de ERGE.

Según una reciente publicación del American College of Physicians sobre el papel de la endoscopia digestiva alta en la ERGE, también estaría recomendada en pacientes con síntomas típicos que persisten después de un tratamiento durante 4-8 semanas con IBP dos veces al día; ante la presencia de una esofagitis erosiva grave después de 2 meses de tratamiento con IBP para comprobar su curación y descartar un esófago de Barrett; en antecedentes de estenosis esofágica con síntomas recurrentes de disfagia. También sugieren que podría estar indicada en pacientes mayores de 50 años con síntomas crónicos de ERGE (durante más de 5 años) con factores de riesgo asociados como síntomas nocturnos de reflujo, hernia de hiato, IMC elevado, tabaquismo, para descartar un esófago de Barrett o un adenocarcinoma.

En el seguimiento del esófago de Barrett si no presenta displasia, los controles endoscópicos deberían efectuarse cada 3-5 años. En el caso de presentar displasia, los controles deberían ser más frecuentes.

pH-metría

En general, la pH-metría no es necesaria para el diagnóstico de la ERGE. Las indicaciones para realizar esta prueba son: pacientes con síntomas indicativos de RGE que no responden al tratamiento empírico con IBP y sin esofagitis en la endoscopia; aquellos con síntomas indicativos de RGE sin esofagitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis elevadas en los que se contempla la cirugía antirreflujo; pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden a los IBP, y aquellos en los que a pesar de la cirugía persisten los síntomas de RGE. Toda pH-metría debe ir precedida de la realización de una endoscopia.

Esofagograma con bario

La sensibilidad (26 %) y especificidad (50 %) son muy bajas y en la actualidad no se considera una prueba de utilidad diagnóstica de la ERGE.

Manometría

La valoración manométrica de la función esofágica no se emplea de forma sistemática, ya que los posibles hallazgos (disfunción del esfínter esofágico inferior) no ayudan en el diagnóstico de la ERGE y, en la mayoría de los pacientes, no contribuyen a las decisiones sobre el manejo. Estaría indicada para excluir alteraciones graves de la motilidad esofágica como la acalasia. La manometría permite la localización del esfínter esofágico inferior y la correcta colocación del electrodo de la pH-metría en los pacientes que requieren estudios de monitorización ambulatoria.

Impedanciometría

La impedanciometría ha demostrado ser más sensible que la manometría esofágica y la pH-metría para la detección de episodios de reflujo y para identificar los que son ácidos de los que no lo son. La indicación de la manometría esofágica y la impedanciometría debe realizarse en la atención especializada.

Histología

La biopsia de la mucosa esofágica en el momento de practicar la endoscopia se debe llevar a cabo ante la sospecha diagnóstica del esófago de Barrett y en la detección de displasia, o para valorar otras causas de esofagitis pero no está justificada para confirmar una ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifican las lesiones típicas de esofagitis.

Helicobacter pylori (Hp)

El cribado de la infección por Hp no está recomendado en pacientes con ERGE. Pero, si se demuestra la infección, la evidencia actual parece sugerir tratamiento erradicador del Hp por contribuir a la mejoría sintomática, aunque es un tema controvertido.

Situación clínica 4.

Tratamiento de la ERGE. Propuesta diagnosticoterapéutica en los pacientes con síndrome típico

Varón, de 44 años de edad, con antecedentes de ERGE leve que ha tomado antiácidos por su cuenta. Acude porque los síntomas son mucho más frecuentes. Tiene un ritmo horario de trabajo estable, habitualmente no hace transgresiones dietéticas y el ritmo de sueño es normal y reparador. No suele consumir alcohol y está dejando progresivamente el hábito tabáquico. No toma drogas, no hace ejercicio físico y su trabajo es sedentario (administrativo). No toma fármacos, excepto paracetamol de forma ocasional. No refiere síntomas de alarma. En cuando a la enfermedad actual, tiene pirosis y en ocasiones regurgitación desde hace 2 meses, pero desde los últimos 15 días los síntomas son continuos, en ocasiones con hipersalivación. No tiene síntomas extraesofágicos. La exploración física resultó normal, excepto por ligero sobrepeso (IMC de 28 kg/m²).

La gran mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente modificando los estilos de vida y, si no es suficiente, con antiácidos, alginato y/o inhibidores de la secreción ácida (antihistamínicos H2 o IBP).

Modificación de los estilos de vida

En relación con la repercusión sobre otros problemas de salud, en la ERGE se recomienda una estrategia de consejos sobre los estilos de vida, que incluyen medidas dietéticas y sobre el control de los factores de riesgo para el ERGE expuestos anteriormente. La evidencia actual, aunque limitada, permite realizar una serie de recomendaciones que pueden beneficiar de forma importante a los pacientes con ERGE. Para ayudar al paciente a conseguir los cambios pertinentes en su estilo de vida, el profesional debería intentar un trabajo colaborativo con el paciente que ayude a identificar y planificar de forma motivacional los cambios necesarios que tengan que llevarse a cabo.

Los aspectos que se deben tener en cuenta son los siguientes:

• Las personas con sobrepeso u obesidad deberían de recibir un consejo personalizado para disminuir su peso, por la evidente relación existente entre sobrepeso u obesidad y la ERGE.
• Las personas que fuman deberían recibir un consejo claro, específico y personalizado dirigido a ayudarlas a dejar el tabaco por la relación entre el tabaquismo y la ERGE.
• Debería considerarse siempre la posibilidad de que el paciente esté tomando algún fármaco que pueda empeorar potencialmente su ERGE, y, si fuera posible, sustituir dicho fármaco (tabla 2).
• Los pacientes deberían recibir consejo sobre los hábitos alimentarios. Deberían evitar las bebidas gaseosas, así como las comidas muy abundantes y con exceso de grasas. Resulta conveniente también aconsejar que transcurra más de 1 hora entre la cena y el acostarse, para evitar el reflujo nocturno.
• Se ha podido comprobar que elevar la cabecera de la cama unos 15-30 cm puede aliviar la sintomatología en muchos pacientes.
• Debido al beneficio establecido entre la práctica del ejercicio físico regular y la disminución de síntomas de la ERGE, debería fomentarse entre los pacientes la práctica de ejercicio físico regular, aeróbico, de unos 30 minutos cada día, evitando los ejercicios intensos y bruscos.

Alternativas terapéuticas disponibles para tratar la ERGE

El objetivo básico del tratamiento farmacológico de la ERGE es reducir la exposición del esófago al contenido gástrico, alcanzar un control rápido de los síntomas y prevenir las complicaciones asociadas.

Los principales grupos de fármacos disponibles para el tratamiento de la ERGE son: antiácidos y alginatos, antagonistas H2, IBP y procinéticos.

• Alginatos. Se trata de un fármaco diferente a los antiácidos y procinéticos. Concretamente, un polisacárido aniónico distribuido en las paredes celulares de las algas marinas marrones, entre las que se encuentran Macrocystis pyryfera, Laminaria hyperborea, Laminaria digitata y Ascophyllum nodosum, todas ellas con una amplia distribución en todo el mundo. Su utilización ha sido muy variada en diferentes ámbitos comerciales, como espesante para cremas, detergentes y tintas de impresión textil, y también en odontología para la realización de las prótesis dentales. En la ERGE ha podido demostrarse la utilidad del alginato como fármaco que desplaza caudalmente el bolsillo ácido dentro del estómago, evitando de esta forma el reflujo del contenido gástrico. Dicha acción se produce porque el alginato, una vez ingerido y a causa del bicarbonato que contiene el producto, se desplaza hacia arriba a la zona del fundus gástrico por encima del bolsillo ácido, produciendo un efecto protector puramente mecánico, como de tapadera” durante aproximadamente 4 horas. Durante ese tiempo se impide el reflujo del contenido gástrico, lo que puede resultar especialmente útil en pacientes afectados de hernia de hiato. La utilización del alginato puede representar una ayuda terapéutica en casos de pacientes en los que el tratamiento con el IBP no resuelva su problema, pudiéndose utilizar de forma combinada con ellos. También resulta especialmente útil en pacientes con episodios ocasionales de reflujo y en mujeres embarazadas, ya que presenta un buen perfil de tolerancia y seguridad al no tener absorción sistémica.
• Antiácidos y la combinación con alginatos. Son más eficaces que el placebo en el control de los síntomas de la ERGE. Su combinación con alginato es más eficiente que los antiácidos en monoterapia para el control de los síntomas y, administrados a demanda, pueden ser una alternativa segura para controlar los episodios leves de pirosis.
• Antagonistas H2. Son una opción en el tratamiento del síndrome típico de la ERGE con síntomas leves/infrecuentes y de la esofagitis no erosiva por reflujo en sus fases aguda y de mantenimiento. Son más eficaces que el placebo, los antiácidos y los alginatos en el tratamiento de la ERGE. El que se utiliza habitualmente es la ranitidina en dosis de 150 mg/12 h o 300 mg/24 h. Utilizar dosis dobles no ofrece ventajas en el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE. El tratamiento continuado con antagonistas H2 en dosis estándar o con la mitad de dosis a largo plazo es eficaz para prevenir las recidivas de la esofagitis y pautados de forma intermitente o a demanda pueden ser eficaces en la prevención de recidivas sintomáticas de la ERGE típica.
• Inhibidores de la bomba de protones. La primera línea de tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo, tanto en la fase aguda como durante la de mantenimiento, deberían ser los IBP. Los pacientes con síntomas moderados o graves de ERGE o con esofagitis grave deben seguir tratamiento con IBP como primera opción. Estos son más eficaces que el placebo, los antiácidos y los antagonistas H2, en el tratamiento a corto plazo del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo. El tratamiento continuado con IBP en dosis estándar a largo plazo es eficaz para prevenir las recidivas de la esofagitis. Los IBP a demanda o pautados de forma intermitente son eficaces en el control de los síntomas del síndrome típico de ERGE e incluso en la esofagitis leve pero no en el control de la esofagitis moderada o grave. El tratamiento de mantenimiento con IBP debería indicarse en pacientes con ERGE que presentan recidiva sintomática al discontinuar el tratamiento y en las complicaciones, como la esofagitis erosiva y el esófago de Barrett. En los casos menos graves en que el paciente no responda a los IBP puede deberse a la presencia de un reflujo no ácido o levemente ácido; en estas ocasiones puede ser de utilidad la asociación de IBP con alginato para el control de los síntomas. Desde un punto de vista clínico, no hay diferencias relevantes entre los distintos IBP disponibles actualmente. La pauta habitual en dosis estándar (omeprazol 20 mg/día, pantoprazol 40 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, rabeprazol 20 mg/día, esomeprazol 20 mg/día) durante 8 semanas permite conseguir elevadas tasas de curación de la esofagitis (80-90 %). En los casos en los que no hay respuesta con las dosis estándar parece razonable doblar la dosis y dividirla en dos tomas diarias. Los tratamientos a demanda e intermitentes, aunque no son tan eficaces como el tratamiento continuado, sí son alternativas que se deben considerar en el tratamiento crónico de los pacientes con ERGE. En los pacientes con síndromes extraesofágicos establecidos se debería tratar con IBP con doble dosis y durante un tiempo prolongado. Se aconseja tomar estos antes del desayuno y, en caso de dos tomas, una antes del desayuno y otra antes de la cena.
• Procinéticos. La indicación de los procinéticos se basa en su capacidad para estimular la motilidad esofagogástrica, aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y acelerar el vaciamiento gástrico. Los procinéticos disponibles tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE.
• Erradicación de la infección por Hp. No se recomienda el tratamiento erradicador de forma sistemática en los pacientes con ERGE y sin otra indicación asociada.

En la figura 2 se muestra el manejo diagnosticoterapéutico de estos pacientes.

Se recomienda revalorar al paciente pasadas 4 semanas para comprobar la respuesta al tratamiento y confirmar que no existen síntomas o signos de alerta. Si el paciente está asintomático, puede retirarse el tratamiento. Si persisten los síntomas, puede tratarse con IBP en dosis dobles durante 4 semanas más. Si continúa asintomático, puede ensayarse la retirada de tratamiento. Si persisten los síntomas, deben investigarse las causas del fracaso terapéutico y realizar gastroscopia si no se ha realizado previamente.

Situación clínica 5.

Sin respuesta al tratamiento. ERGE refractaria

Varón, de 48 años de edad, que acude a su médico de familia por presentar un cuadro de pirosis junto con regurgitación, acompañado de disfagia persistente. Exfumador, no consume alcohol, y como antecedente, presenta una meniscopatía pendiente de artroscopia.

Ante la orientación diagnóstica de ERGE, se le indicó tratamiento con omeprazol en dosis de 20 mg/24 horas y se solicitó una endoscopia digestiva alta por considerar la disfagia un síntoma de alarma de un posible proceso neoplásico.

La endoscopia demostró la presencia de hernia de hiato y esofagitis leve no erosiva, sin otros hallazgos relevantes. El test rápido de la ureasa para investigar la presencia de Hp fue negativo.

Ante una ERGE no erosiva, el tratamiento debe ser con IBP durante 8 semanas inicialmente en dosis estándar, una vez al día y preferiblemente antes del desayuno.

Los antihistamínicos H2 no son superiores a los IBP, los procinéticos no desempeñan un papel relevante en el tratamiento de la ERGE y los antiácidos no son adecuados en los casos de esofagitis.

Antes de plantearnos otras opciones, debemos comprobar que se cumple el tratamiento de forma correcta. Varios estudios han demostrado que entre el 25-47 % de las personas con ERGE tienen una pobre o moderada adherencia al tratamiento.

Así mismo, deben descartarse factores que pueden empeorar los síntomas (estilos de vida favorecedores, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, etc.).

En los casos de ERGE refractaria, una vez descartado un mal cumplimiento terapéutico, está indicado investigar si los síntomas son debidos realmente a la presencia de reflujo. Para ello hay que realizar una pH-metría o una impedanciometría.

El resultado nos informará de si los síntomas son debidos a una supresión ácida insuficiente, a un reflujo no ácido y si no está alterada, permitirá valorar que sea debido a una pirosis funcional o una dispepsia funcional. También habrá que valorar que los síntomas puedan ser debidos a causas extraesofágicas.

Para la valoración y la realización de estas pruebas complementarias deberemos derivar al especialista.

Situación clínica 6.

Complicaciones de la ERGE. Papel de la cirugía en la ERGE

Acude a la consulta un varón, de 64 años de edad, con antecedentes de ERGE de varios años de evolución. Suele tomar IBP a demanda, según la sintomatología de reflujo y regurgitación, que es intermitente y suele empeorar cuando realiza comidas más copiosas. Hace 3 años se le practicó una endoscopia digestiva por presentar síntomas de dispepsia, que evidenció una esofagitis por reflujo con dos lesiones de la mucosa compatibles con grado C de la clasificación de Los Ángeles (tabla 3). Tras haber realizado tratamiento con IBP de forma continuada en los últimos meses, lo abandonó, y ahora vuelve a presentar clínica de ERGE casi a diario, por lo que acude a la consulta, porque a pesar de retomar IBP de nuevo, no ha mejorado de forma importante. La endoscopia informaba de lesiones de esofagitis grado C de la clasificación de Los Ángeles.

Anteriormente, las lesiones esofágicas se describían utilizando otra clasificación para valorar la gravedad: la clasificación de Savary y de Miller (tabla 4).

Actualmente, la clasificación de Los Ángeles es la más aceptada para establecer el grado de las lesiones de la mucosa del esófago distal y clasificar la gravedad de la esofagitis. En esta, las complicaciones del RGE crónico como son la úlcera, la estenosis (estrechamiento del esfínter) y el esófago de Barrett, se puntúan como entidades separadas.

Complicaciones de la ERGE

Esofagitis

Se dispone de pocos estudios de prevalencia de esofagitis en la población general. En una muestra de 1.000 personas, de entre 20 y 81 años, procedentes de dos municipios de Suecia, a las que se realizó una endoscopia, el 40 % refirió síntomas de ERGE y el 15,5 %, esofagitis. Los pacientes con esofagitis no siempre presentan síntomas puesto que un estudio demostró que el 36,8 % de ellos no referían síntomas y, a la inversa, de los que tenían síntomas solo el 24,5 % presentaron algún grado de esofagitis. Su diagnóstico es por gastroscopia y actualmente se utiliza la clasificación de Los Ángeles (tabla 3) . Por consenso, se considera que las esofagitis leves y moderadas (grados A y B) pueden ser manejadas por el médico de familia mientras que para las graves (grados C y D) se recomienda la derivación a la especializada porque requerirán un seguimiento más exhaustivo y probablemente estudios más específicos (manometría esofágica, impedanciometría, etc.).

Estenosis

Aparecen como consecuencia del proceso reparador de las esofagitis cuando el depósito de colágeno genera fibrosis y disminución del diámetro esofágico. La sintomatología puede ser muy variada, desde pirosis y regurgitación hasta disfagia o impactación alimentaria sin síntomas típicos. Conviene realizar el diagnóstico diferencial con la esofagitis eosinofílica, la esofagitis caústica, un proceso maligno o enfermedades dermatológicas (epidermiólisis bullosa o liquen plano). En la mayoría de casos, se suelen solventar con tratamiento conservador (IBP, dilataciones). Tras la dilatación, el tratamiento con IBP a largo plazo ha demostrado que disminuye la necesidad de nuevas dilataciones y mejora la clínica de disfagia. En casos rebeldes (sin mejoría tras tratamiento dilatador en tres o más ocasiones) puede estar indicada la inyección local de esteroides o la colocación de un stent.

Esófago de Barrett

El esófago de Barrett se define por la sustitución parcial de las células del epitelio normal escamoso por células columnares (metaplasia intestinal) en la unión gastroesofágica proximal. El diagnóstico sigue siendo un tema controvertido puesto que no todas las sociedades científicas exigen el resultado anatomopatológico para el diagnóstico definitivo. Se trata de una lesión pre-maligna por lo que el seguimiento deberá ser periódico y el intervalo entre controles dependerá del grado de displasia existente. El tratamiento suele ser conservador, excepto en los casos de displasia de alto grado.

Los síntomas de la ERGE son un factor de riesgo para el esófago de Barrett, aunque solo una minoría de pacientes con ERGE llegan a desarrollar esófago de Barrett. Este es más frecuente en las personas mayores, con una edad media de 63 años, y en varones, con una ratio varón/mujer de 1,96/1. Se han señalado también como factores de riesgo la raza blanca y el nivel socioeconómico alto.

Aunque se ha señalado que existe un mayor riesgo de padecer adenocarcinoma, en términos absolutos este es muy bajo (1 por 1.000). Diversos estudios han demostrado que los programas de vigilancia periódica del esófago con endoscopias no resultan efectivos, ni coste-efectivos, ni tampoco presentan ninguna ventaja desde el punto de vista del coste-utilidad, ya que repercuten muy negativamente en la calidad de vida de los pacientes, manteniendo una morbilidad muy alta, física y psicológica, sin ninguna justificación plausible.

Adenocarcinoma de esófago

Los factores de riesgo más importantes son la obesidad, la ERGE crónica y el esófago de Barrett. En las últimas décadas, la incidencia ha aumentado considerablemente, aunque las tasas siguen siendo muy bajas. La incidencia aumenta con la edad, siendo la media de 60 años de edad en el momento del diagnóstico. Es más frecuente en varones que en mujeres.

La mayoría de las complicaciones de la ERGE que hemos comentado han de ser valoradas y controladas por el especialista. Una de las alternativas terapéuticas en este caso es la cirugía.

Tratamiento quirúrgico y otras alternativas terapéuticas

El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones de la ERGE:

• Complicaciones gastrointestinales:

- ERGE grave que no responde al tratamiento médico correctamente realizado. Este incluye las modificaciones de los estilos de vida y un correcto cumplimento terapéutico.

- El paciente no está dispuesto a tomar tratamiento por vía oral de forma indefinida.

- Esofagitis grave.

- Estenosis que no ha respondido al tratamiento conservador (IBP o dilataciones).

- Esófago de Barrett.

- Adenocarcinoma de esófago.

• Complicaciones no gastrointestinales. Tal y como se ha comentado, la enfermedad por reflujo ha demostrado que puede causar sintomatología extradigestiva de diversa índole, como tos, laringitis, ronquidos o asma. La cirugía en estos casos no se considera de primera elección aunque puede estar indicada para tratar la erosión dental por exposición continuada al ácido o para tratar los síntomas respiratorios recurrentes.

La elección de la técnica quirúrgica antirreflujo dependerá de cada caso en concreto. La más extendida es la funduplicatura de Nissen, que consiste en reforzar la función del cardias arropando la parte superior del estómago (fundus) alrededor de la porción inferior del esófago. El abordaje laparoscópico es el preferido actualmente por ser igual de efectivo (tasa de curación del 80-90 % de los casos) y seguro que la cirugía abierta, pero la recuperación del paciente es mucho más rápida. La tasa de mortalidad ronda el 5 %.

Antes del tratamiento quirúrgico se recomienda la realización de una gastroscopia y una manometría esofágica. La pH-metría o impedanciometría estarían indicadas si los síntomas son atípicos o la gastroscopia ha resultado normal.

Las complicaciones más frecuentes del tratamiento quirúrgico son la disfagia y la hinchazón gástrica con imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome). Otras menos frecuentes son la imposibilidad de vomitar, la plenitud posprandial, la saciedad precoz, los dolores abdominales o torácicos y la aerofagia o el incremento del meteorismo. En ocasiones puede ser necesaria la dilatación endoscópica.

La funduplicatura modificada (Rosetti-Nissen), la técnica de Belsey Mark IV, Gastropexia de Hill, by-pass gástrico, prótesis de Angelchik, etc., que se consideran intervenciones alternativas a la funduplicatura de Nissen.

Actualmente se están desarrollando otros procedimientos quirúrgicos por vía endoluminal para crear una barrera antirreflujo como suturas, cierres transmurales, grapas, tratamientos térmicos, radiofrecuencia, etc., que podrán ser una alternativa al tratamiento médico y quirúrgico clásico cuando estos han fracasado.

En los pacientes con displasia de alto grado o adenocarcinoma, el tratamiento quirúrgico consiste en la esofagectomía. Sin embargo, la aparición de nuevas técnicas endoscópicas asociado a la alta morbimortalidad de la cirugía hacen que esta sea menos frecuente en los pacientes con esófago de Barrett y en algunos casos de adenocarcinoma con enfermedad intramucosa en los que la probabilidad de afectación linfática es baja.

Puntos clave

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