«Pónganme el pinchazo para el dolor, aunque no me sirva de mucho»

Caso clínico 25. UrgePaliar 2021. ISSN 2604-0379.

AUTORÍA

Sergio Guzmán Martínez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario de Alicante.

Marina Cardona Botella. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Blas. Alicante.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

José Manuel, hombre de 62 años, con diagnóstico de acenocarcinoma de recto (2001), intervenido con resección anterior, posterior recidiva local y metastásica hepática-peritoneal (2003), tratado con quimioterapia, resección anterior baja del implante mesentérico, linfadenectomía pélvica, anastomosis coloanal, radioterapia y hepatectomía derecha. Complicaciones posquirúrgicas: enteritis rádica y estenosis de la anastomosis, no resueltas con dilataciones ni tras colocación de endoprótesis, realizándose colostomía derivativa por estenosis recidivante en 2011, descartándose causa mecánica susceptible de tratamiento quirúrgico. Presenta intolerancia a Adolonta. En la resonancia magnética nuclear (RNM) de julio de 2017 se observa colapso rectal por antecedentes de colostomía sin signos de recidiva tumoral. José Manuel es independiente para la mayoría de actividades de la vida diaria, presentando una puntuación de 60 en la valoración funcional de Karnofsky.

Acude al centro desesperado y afectado emocionalmente por recidiva de dolor cólico en zona abdominal. Solo nos relata para su diagnóstico la frase de «Lo de siempre… Pónganme el pinchazo, aunque no me sirva de mucho. Lo fuerte lo he pasado en casa, hasta que el dolor me ha permitido venir». Cuando conseguimos valorar la situación, observamos que acude con frecuencia desde hace 2 años por cuadros de dolor cólico abdominal de intensidad EVA 10, y que se le administran sistemáticamente analgésicos por vía intramuscular o endovenosa (metamizol, paracetamol) y antieméticos (metoclopramida) para las náuseas. Con frecuencia es remitido al servicio de urgencias hospitalario con informe de alta de suboclusión intestinal, diagnóstico que consta en seguimientos hospitalarios (oncología/digestivo), sin pauta de actuación especificada. En este episodio, el paciente insiste en que ya «se lo ha pasado en su casa». En la exploración actual no presenta signos de irritación peritoneal ni de obstrucción, con ausencia de vómitos, ritmo de deposiciones normal con emisión de gases adecuada. Refiriendo dolor 6 EVA. Tras administrar la medicación que el paciente demanda como respuesta a su dolor, se le sugiere la posibilidad de manejo de estas crisis con uso combinado de fentanilo por vía nasal, haloperidol y butilescopolamina, como alternativa octreotide. Pero José Manuel en todo momento muestra desconfianza con la posibilidad de que su problema mejore, nos indica que desde digestivo le han aconsejado que no utilice mórficos, por lo que prefiere mantener su toma ocasional de domperidona (única medicación en pauta actual). Registramos propuesta terapéutica en historia clínica y le damos de alta.

PREGUNTA CLAVE

Ante un cuadro de dolor abdominal recidivante y gran repercusión en la calidad de vida del paciente, con demandas reiteradas de atención en servicios de urgencias, ¿habría alguna pauta terapéutica que podríamos aconsejar para el control de esta sintomatología con diagnóstico de suboclusión intestinal? Nuestra propuesta se basaba en la administración conjunta de fármacos analgésicos, antieméticos, corticoides y antisecretores, con la posibilidad de autoadministración subcutánea, ¿sería esta la opción más razonable, en este caso?