Pruebas complementarias urgentes en el paciente oncológico. ¿Pueden aportar beneficios? – RESOLUCIÓN

Caso clínico 19. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

 

AUTORAS

 

Lorena Delgado Alonso. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Miembro del Grupo de Urgencias y Atención Continuada de la semFYC.

María del Carmen García Casas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UDM de Atención Familiar y Comunitaria Valladolid Este. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC.

 

 

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Nos encontramos ante un paciente con una buena calidad de vida, que presenta varias neoplasias malignas, entre ellas un hepatocarcinoma activo, y como síntoma una inestabilidad que le impide deambular, junto con náuseas y vómitos persistentes.

 

En ancianos suelen coexistir varias causas, predominando las no-vestibulares, asimismo es muy importante descartar causas infrecuentes, pero potencialmente graves (accidente vascular cerebral, metástasis cerebrales, etc.). También va a ser importante conocer los fármacos que toma el paciente, ya que muchos pueden causar mareo como efecto adverso (tabla 1).

 

Por todo ello, sería necesario conocer cuál ha sido el tratamiento de las neoplasias que presenta, ya que solo se habla de tratamiento conservador, y conocer la situación clínica actual del paciente junto con su tratamiento actual.

 

Tabla 1. Causas de mareo en paciente anciano

SNC: sistema nervioso central; VPPB: vértigo postural paroxístico benigno. Adaptada de: Martínez Eizaguirre JM, Moreno Álvarez PJ. Mareo. AMF. 2009;5:128-39.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

El primer escalón diagnóstico implica una anamnesis detallada y una exploración física completa para establecer el tipo de mareo (figura 1). En este paciente, una vez descartado el vértigo periférico, y teniendo en cuenta los antecedentes personales y los vómitos persistentes acompañantes, nos planteamos como primera opción diagnóstica las metástasis cerebrales. Por lo tanto, ante la sospecha de una patología potencialmente grave, estaría indicada la derivación a urgencias para la realización de pruebas complementarias, teniendo en cuenta la buena calidad de vida que presenta el paciente, exploraciones previas, situación clínica y pronóstico del paciente.

 

Pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) serán útiles para conocer la localización, tamaño y edema perilesional que generen las metástasis y poder individualizar el tratamiento.

 

Figura 1. Criterios de valoración y manejo del mareo

ARM: angiografía por resonancia magnética; CBC: biometría hemática; ECG: electrocardiograma; ORL: otorrinolaringólogo; PA: presión arterial; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computarizada; URI: infección del tracto respiratorio superior; VPPB: vértigo postural paroxístico benigno. Adaptada de: Tintinalli JE, Stapczynsky JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD. Medicina de urgencias. [Internet.] 7a ed. McGraw-Hill; 2013 [actualizado 18 de julio de 2016; citado 23 de julio de 2018].

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

En cuanto a las medidas generales, habría que:

• Recomendar reposo durante el tiempo que durara la inestabilidad.

• Recomendar una dieta líquida si la tolera mientras persistan los vómitos, así como una corrección de las alteraciones electrolíticas, si las hubiera.

• Controlar la presión arterial.

• Control de síntomas.

 

La exploración de la información en el paciente es fundamental. Sería interesante intentar averiguar qué sabe el paciente sobre su proceso hepático crónico, si conoce algo de la evolución de su enfermedad y qué cree que le está pasando y si querría conocer lo que le pasa si pudiera ser algo «malo».

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

Hay que evitar siempre el encarnizamiento terapéutico, pero sin caer en el error de que «en el enfermo terminal nada es urgente»; se debe hacer lo posible para aliviar síntomas y tratar de reducir el sufrimiento acompañante.

 

Si existen síntomas asociados, habrá que tratarlos con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente, es decir, intentar que disminuya la sensación de inestabilidad y controlar los vómitos. El edema cerebral es uno de los más frecuentes, y la dexametasona es el corticoide de elección. La dosis habitual de inicio es de 4-8 mg/día, repartida en dos dosis.

 

Cuando aparecen las crisis comiciales, suponen un importante impacto familiar; a pesar de ello, no está indicado el tratamiento anticomicial como profilaxis primaria de las metástasis cerebrales.

 

No debemos olvidar síntomas como la ansiedad, la depresión, la pérdida del nivel funcional y de independencia, así como dificultades en la expresión de pensamientos que pueden ir apareciendo a lo largo de todo el proceso y que determinarán la calidad de vida de este paciente y de su familia.

 

El tratamiento específico dependerá del número de lesiones, tamaño, localización, actividad del cáncer primario, situación funcional del paciente y comorbilidades que presente (figura 2). En este caso, el paciente presenta un hepatocarcinoma en progresión y, dado que tiene una buena calidad de vida, podría beneficiarse de la aplicación de radioterapia holocraneal, con el fin de disminuir el edema perilesional y los síntomas asociados. El grueso del tratamiento en este caso consistirá en aportar un buen soporte paliativo, abordando las necesidades del paciente y su familia que vayan surgiendo en las etapas finales de la enfermedad para proporcionarles el confort y los apoyos necesarios.

 

Figura 2. Recomendación para el tratamiento específico de las metástasis cerebrales

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

Ante las preguntas planteadas en el caso, nos encontramos con un paciente, que a pesar de su edad, tiene una calidad de vida muy aceptable, por lo que, ante un proceso que desestabiliza su situación clínica, sí que estaría justificado su paso por el servicio de urgencias con el fin de realizar pruebas complementarias que permitan llegar a un diagnóstico etiológico para poder ofrecerle el mejor tratamiento posible. Si bien sería interesante buscar otras vías de acceso a estas pruebas (unidades de diagnóstico rápido de medicina interna, unidades de cuidados paliativos, etc.).

 

Sobre la información de la sospecha diagnóstica, sí que es necesario explorar la información real que tiene el paciente hasta ahora para poder informar sobre la situación clínica actual. En el caso de no estar informado del pronóstico de la enfermedad hepática que padece, debemos explorar hasta dónde quiere saber el paciente. Una posible fórmula podría ser: «Si tuviera algo “malo”, ¿querría saberlo?».

 

Se debe explicar al paciente y a la familia la necesidad de acudir a realizarse más pruebas porque estos estudios ayudarán a realizar un tratamiento más dirigido que permitirá el control de los síntomas.

 

Informar sobre la sospecha diagnóstica también ayuda a ir preparando al paciente y a familia para la posible evolución de la situación clínica a partir de este momento.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, Recht LD, Wen PY, Chamberlain MC, et al. Practice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. 2000;54(10):1886-9.

• Martínez Eizaguirre JM, Moreno Álvarez PJ. AMF. 2009;5:128-39.

• Sloane P, Coeytaux R, Beck R, Dallara J. Dizziness: State of the Science. Ann Intern Med. 2001;134(Suppl 2):823-32.

• Tintinalli JE, Stapczynsky JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD. Medicina de urgencias. [Internet.] 7^a McGraw-Hill; 2013 [actualizado 18 de julio de 2016; citado 23 de julio de 2018]. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookID=1532