Disminución del nivel de conciencia en paciente terminal – RESOLUCIÓN

Home

Caso clínico 9. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

Enrique Álvarez Porta. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster en Cuidados Paliativos. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Joan March, Bunyola (Illes Balears). Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC.

Ana Cobos Hernández. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP de Borja, Aragón. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC.

Ayose Pérez Miranda. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias, Hospital Insular de Gran Canaria. Coordinador del GdT de Urgencias y Atención Continuada de la semFYC.

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Teniendo en cuenta los antecedentes y la evolución presentados por el paciente, posiblemente la situación actual sea consecuencia de la progresión de su patología de base (neoplasia de pulmón estadio IV) con una sobreinfección respiratoria reciente añadida, que esté provocando un fallo multiorgánico incipiente, y hace que el paciente se encuentre en situación de últimos días (SUD) (tabla 1).

Tabla 1. Signos y síntomas presentes en la situación de últimos días

Debilidad progresiva profunda

Encamamiento

Dormir la mayor parte del tiempo

Indiferencia a los alimentos y líquidos

Dificultad para tragar

Desorientación temporal, con un lapso de atención cada vez más corto

Hipotensión no relacionada con hipovolemia

Incontinencia urinaria o retención causada por debilidad

Oliguria

Pérdida de la capacidad de cerrar los ojos

Alucinaciones que involucran individuos importantes previamente fallecidos

Referencias para ir a casa o temas similares

Cambios en la frecuencia respiratoria y el patrón (respiración de Cheyne-Stokes, apneas)

Respiración ruidosa, acumulación de secreciones de las vías respiratorias

Moteado y enfriamiento de la piel debido a inestabilidad vasomotora con acumulación venosa, particularmente tibial

Hipotensión con un pulso rápido y débil

Cambios en el estado mental (delirio, inquietud, agitación, coma)

Fuente: Bicanovsky L. Comfort Care: Symptom Control in the Dying. En: Walsh D, Caraceni AT, Fainsinger R, Foley Kathleen, Glare P, Goh C, et al. (eds.). Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders; 2009.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

En este caso no se trata de un único síntoma, sino de una «situación» compleja. Atendiendo al abordaje integral del paciente, se debe tener en cuenta: los síntomas físicos (dolor, estertores, disnea), psíquicos (prevención de delirio) y espirituales (recordar las preferencias del paciente: no ser trasladado al hospital y morir acompañado por su familia), y a sus familiares (valorar las expectativas con los familiares en el momento de la asistencia).

MEDIDAS GENERALES

Ante la situación descrita, se debe priorizar el confort del paciente en todas sus esferas, prevenir las posibles crisis y proporcionar a la familia un soporte emocional adecuado, explicando la situación actual y la posible evolución durante las próximas horas o días, así como hacer recomendaciones acerca de los cuidados de confort al paciente en su situación de final de vida, que se detallan a continuación:

Medidas físicas: cambios posturales con suavidad, utilización de almohadas para obtener posturas antiálgicas o para prevenir eritema por presión, facilitar la posición natural del enfermo durante el sueño, cuidados de la piel (hidratación cutánea corporal), cuidados de la boca (higiene mediante torunda o cepillo dental infantil), masajes relajantes (pies, manos), compresas frías ante episodios de fiebre, etc.
Medidas ambientales: cama cómoda, sábanas sin arrugas, evitar el excesivo peso de la ropa de cama, temperatura adecuada, luz indirecta, evitar ruidos estridentes o secos, organización de las visitas, crear un clima de respeto hacia el enfermo.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

Teniendo en cuenta que el paciente ha perdido la vía oral, la vía ideal de administración de fármacos será la subcutánea (tabla 2), por lo que es necesario valorar si la familia es competente para mantener y continuar los cuidados necesarios en el domicilio, incluyendo el manejo de la vía subcutánea (sc).

Medicación de base:

Dolor: se podría mantener el parche de fentanilo 75 μg/h o subir a 100 μg/h (recordar que ha precisado cuatro rescates de sulfato de morfina de liberación rápida al día). Otra opción sería realizar una rotación de opioide: se retiraría el parche de fentanilo y se pautaría cloruro mórfico 15 mg/4 h sc.
Disnea: el tratamiento de elección es la morfina, por lo que en caso de realizar la rotación de opioide, ya estaría cubierta. Actualmente, no hay estudios suficientes acerca del uso de otros opioides (fentanilo, oxicodona, etc.) en el abordaje de la disnea.
Estertores: bromuro de butilescopolamina 20-40 mg/8 h (dosis máxima diaria: 120 mg).
Sedación: midazolam 5-10mg/4 h sc, en función del nivel de sedación que se busque.

Medicación de rescate:

Si hay dolor o disnea: cloruro mórfico 20 mg/4 h vía sc, si fuese necesario. Si una dosis de rescate NO es efectiva, se puede repetir a los 20 minutos.
Si hay inquietud o ansiedad: midazolam 5 mg/4 h vía sc, si es necesario.
Si hay fiebre: diclofenaco 37,5 mg/8 h vía sc. Es importante recordar que el diclofenaco NO se puede mezclar con el resto de fármacos por vía sc, por lo que será necesario inyectarlo por separado.
Si hay agitación o delirio: haloperidol 2,5-5 mg/8 h vía sc, si es necesario.

Tabla 2. Vías alternativas a la vía oral a considerar en la situación de últimos días
Subcutánea	Administración de medicación en bolo o mediante una bomba de infusión continuada
Endovenosa	Considerar su uso en: Anasarca Vía ev disponible antes de entrar el paciente en situación de últimos días Riesgo de hemorragia Discrasia sanguínea con o sin riesgo de hemorragia con capacidad de producir hematomas subcutáneos Rechazo insalvable del paciente o la familia al uso de la vía sc Necesidad de fármacos de uso exclusivo ev
Intramuscular	Se considera un procedimiento doloroso. Puede utilizarse puntualmente y si no hay alternativa, pero no de forma reiterada
Rectal	Uso puntual. Es incómoda, ya que hay que movilizar al paciente para su uso. Comprobar que la ampolla rectal esté vacía y el esfínter tenga tono, Recordar. una colostomía no es una vía rectal
Espinal	Mantenerla si el síntoma está bien controlado
Transdérmica	Mantener esta vía si el síntoma está controlado, utilizando la vía sc o ev para la administración del resto de fármacos
ev: endovenosa; sc: subcutánea. Fuente: Porta Sales J, Gómez Batiste X, Tuca Rodríguez A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Institut Català d´Oncologia. 3ª ed. Madrid: Enfoque Editorial; 2013.

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

Cabe destacar la importancia de la toma de decisiones compartida con el paciente (y tener en cuenta sus prioridades manifestadas con anterioridad), con la familia y con el equipo sanitario.

Se explicará a la familia que, atendiendo a la sintomatología presentada por el paciente y sin olvidar su patología avanzada de base, parece que nos encontramos ante una SUD, en la que lo prioritario es el confort del paciente y evitarle sufrimiento. En este sentido, se ofrece ajustar el tratamiento con ese objetivo, planteando la sedación paliativa en función de las necesidades del paciente.

Según lo descrito en el caso, la familia era consciente de la situación y recordaba los deseos del paciente, lo que facilita la toma de decisiones.

Ante esta situación, conviene recordar a la familia y/o cuidadores la disponibilidad de los diferentes equipos sanitarios para auxiliar cuando lo consideren oportuno, explicar la posible evolución del paciente (tabla 3) y facilitar la expresión de sus sentimientos.

Tabla 3. Aspectos que valorar con la familia y/o cuidadores ante una situación de últimos días

Falta de respuesta progresiva

Movimientos y expresiones faciales involuntarios

Respiración ruidosa

Períodos improbables de conciencia justo antes de la muerte

Establecer posibles eventos agudos y su plan de actuación

Cualquier otra pregunta que la familia pueda tener

Preguntar sobre muertes anteriores en la familia (dónde, cuándo y cómo)

Número de teléfono (24 horas) para ayuda

Qué hacer después de la muerte

Fuente: Bailey FA, Harman SM. Palliative care: The last hours and days of life. Uptodate; 2018.

BIBLIOGRAFÍA

Bailey FA, Harman SM. Palliative care: The last hours and days of life. Uptodate; 2018.
Bicanovsky L. Comfort Care: Symptom Control in the Dying. En: Walsh D, Caraceni AT, Fainsinger R, Foley Kathleen, Glare P, Goh C, et al. (eds.). Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders; 2009.
Porta Sales J, Gómez Batiste X, Tuca Rodríguez A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Institut Català d´Oncologia. 3ª ed. Madrid: Enfoque Editorial; 2013.