Atención al final de la vida en paciente anciana. Adecuación del esfuerzo terapéutico – RESOLUCIÓN

Caso clínico 5. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

 

Mª Luisa Valiente Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital Sierrallana. Cantabria.

Ayose Pérez Miranda. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria.

 

 

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Isabel es una anciana de 92 años, con miocardiopatía hipertensiva y FEVI ligeramente deprimida, obesidad y dislipemia, parcialmente autónoma, con vida sedentaria y funciones intelectuales superiores conservadas. Presenta cuadro de insuficiencia cardíaca aguda precipitada por infección respiratoria con fracaso respiratorio hipercápnico y acidosis.

 

La atención al final de la vida en el paciente anciano reviste una especial complejidad. No todos los facultativos implicados están de acuerdo en los conceptos de «cuidados paliativos» o «terminalidad» ni existe mucha bibliografía al respecto. Es difícil encontrar marcadores adecuados de terminalidad en el envejecimiento. Los intentos de evaluación-pronóstico en relación con la muerte con las escalas geriátricas habituales son poco efectivos. Algunos marcadores predictores de mortalidad son: la edad, el trastorno de la movilidad, trastorno de memoria a corto plazo, enfermedad coronaria, comorbilidad, hipertensión diastólica, hipercolesterolemia, obesidad, descenso de la albúmina sérica o elevación de marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, aunque sigue habiendo diversidad de opiniones cuando se ajustan estos marcadores por otros parámetros.

 

Entre las causas de muerte en el anciano, la bronconeumonía y la enfermedad cardiovascular son las más prevalentes, muy por encima del cáncer.

 

 

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

 

Dados sus antecedentes se contemplaron varias posibles causas de su insuficiencia cardíaca (disnea progresiva de reposo, edemas en extremidades inferiores, redistribución vascular en radiografía y BNP elevado):

 

• Infección respiratoria (antecedentes de hiperreactividad bronquial y tos seca en los dos días previos).

• Neumonía (no se objetivaron infiltrados en la radiografía) frente a sepsis de origen respiratorio (perfil de sepsis negativo).

• Síndrome coronario agudo (en electrocardiograma no había datos de isquemia aguda, troponinosis interpretada como secundaria a la insuficiencia cardíaca).

• Tromboembolia pulmonar (dímero D negativo).

• Mal control de la hipertensión arterial (negativa a seguir tratamiento).

 

 

MEDIDAS GENERALES

 

El tratamiento de esta entidad debe intentar aliviar los síntomas, mejorar la morbilidad (disminuir número de ingresos) y mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia (reducir la mortalidad), siempre de forma individualizada y ajustada a cada tipo de paciente.

 

Entre las medidas no farmacológicas útiles en la insuficiencia cardíaca aguda figuran:

 

• Reposo en cama con cabecera elevada.

• Restricción hídrica y dieta hiposódica (al iniciar tolerancia).

• Evitar fármacos que puedan agravar sintomatología: antinflamatorios no esteroideos (AINE), antiarrítmicos, antagonistas del calcio, etc.

• Informar y educar al paciente y su familia. Apoyo emocional.

• Tener en cuenta las limitaciones sensoriales del paciente a la hora de establecer los planes de cuidados.

 

 

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

 

Ante la presencia de hipercapnia y acidosis respiratoria, Isabel es trasladada a la Unidad de Observación para monitorización y continuar el tratamiento en fase aguda:

 

• Ventilación mecánica no invasiva para mejorar el trabajo respiratorio y revertir la hipercapnia.

• Se trata de una paciente con varios factores de riesgo cardiovasculares y morbilidad, con buen soporte familiar, que no puede expresar su opinión en el momento inicial de la evaluación. La hija no aclara preferencias de su madre y no existe documento de voluntades previas. Expresa en un principio el buen estado general de la paciente, enseñando fotos de hace 3 meses celebrando un cumpleaños de una nieta e insiste en tomar todas las medidas posibles. Se decide aplicar esta medida de acuerdo con el familiar.

• Diuréticos: furosemida, bolo inicial de 40 mg intravenoso. Aliviar la precarga. Tratamiento fundamental de la insuficiencia cardíaca congestiva.

• Cloruro mórfico a dosis bajas, especialmente indicado en el edema agudo de pulmón.

 

 

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

 

Tras 48 horas en la Unidad, presenta pobre respuesta clínica con escasa diuresis tras intensificación de tratamiento dependiendo casi todo el día de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Tras varios ajustes, persiste ligera acidosis (pH 7,34) e hipercapnia (pCO₂ 55). Al reevaluar a la paciente, esta continúa quejosa, taquipneica, con tendencia a la hipotensión y signos de hipoperfusión distal. Cuando está consciente, expresa de forma reiterada su deseo de que no le pongan el sistema de VMNI y de «que la dejen en paz».

 

Ante la pregunta ¿continuar o no con la ventilación mecánica?:

 

•  En el paciente geriátrico, los cuidados al final de la vida deberían cumplir un objetivo principal: mejorar la calidad de vida del anciano en su etapa final. La toma de decisiones puede ser compleja y cambiante, sobre todo cuando entran en conflicto medidas destinadas a incrementar la duración de la vida con las medidas destinadas a mejorar el confort del anciano. También hay que tener en cuenta la particularidad de cada paciente (heterogeneidad, morbilidad, sus preferencias y deseos, el ambiente, la familia y allegados).

• La definición de limitación del esfuerzo terapéutico recogida en el artículo 10 de la Ley 5/2015, de 26 de junio, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales, en el epígrafe «Derecho al rechazo y a la retirada de una intervención», refiere que «toda persona, en cualquier momento, ya sea al ingresar en el centro asistencial o durante la etapa de tratamiento, puede manifestar su voluntad de que no se implementen o de que se retiren las medidas de soporte vital que puedan conducir a una prolongación innecesaria de la agonía y/o mantener en forma penosa, gravosa y artificial la vida».

• Las necesidades de información y las preferencias del enfermo deben valorarse regularmente (grado de recomendación B).

• En las unidades de cuidados intensivos (UCI) se utilizan distintas escalas pronósticas generales (APACHE [tabla 1], SAPS) que, sin ser perfectas, ayudan a detectar pacientes con alto riesgo de mortalidad y valorar respuestas clínicas. En los ancianos, estas escalas tienen sus limitaciones. El Sequential Organ Failure Assessment (SOFA; tabla 2) permite valorar una respuesta favorable. Una ausencia de mejoría o deterioro muestra la ineficacia de un tratamiento que puede ser retirado, al confirmarse su futilidad terapéutica.

• La presencia de insuficiencia cardíaca se asocia a un 50% de reducción de la expectativa de vida en los pacientes de 75 o más años.

• Comunicación con la familia. La comunicación debe ser constante, desde una perspectiva de privacidad y respeto, y se ha de informar de forma clara y facilitando la expresión emocional de la familia y la aclaración a todas sus dudas y preguntas. Se ha de poner el mismo énfasis tanto en el lenguaje verbal como en el no verbal, sin inducir respuestas y respetando el silencio útil. Asimismo, prestaremos en todo momento apoyo emocional y mostraremos la máxima disponibilidad. En el caso de eventos inesperados, se ha de acompañar a la familia en la comprensión de la gravedad de la situación y en la asimilación de lo que está sucediendo, y prepararlos para un posible fallecimiento. Debe registrarse en la historia clínica.

• Evolución: a lo largo del ingreso, se mantuvo una comunicación constante, en la que se informó a los familiares de la evolución clínica desfavorable (lo que impactó profundamente a sus allegados) y de los deseos de la paciente. La familia acabó recibiendo la misma información de la propia paciente. Expresaron su deseo de proporcionar el máximo confort a Isabel y que no tuviera dolor ni disnea. Progresivamente, rechazaron medidas agresivas (intubación orotraqueal, ingreso en la UCI), pero quisieron permanecer en el hospital para poder acompañarla en caso de empeoramiento. Dada la pobre respuesta clínica, los deseos de la paciente y el acuerdo con la familia, se decidió suspender la VMNI, pautar tratamiento sintomático y medidas de confort e ingresar en planta, donde falleció 24 horas más tarde.

 

 

Tabla 1. Escala pronóstica en cuidados intensivos APACHE II
Puntuación APACHE II APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Tª rectal (ºC) > 40,9 39-40,9   38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 < 30 Pres. arterial media > 159 130-159 100-129   70-109   50-69   < 50 Frec. cardíaca > 179 140-179 110-129   70-109   55-69 40-54 < 40 Frec. respiratoria > 49 35-49   25-34 12-24 10-11 6-9   < 6 Oxigenacición: Si FiO2 ≥ 0,5 (AaDO2) Si FiO2 ≤ 0,5 (paO2) > 499 350-499 200-349   < 200                 > 70 61-70   56-60 < 56 pH arterial > 7,69 7,60-7,69   7,50-7,59 7,33-7,49   7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15 Na plasmático (mmol/l) > 179 160-179  155-159  150-154 130-149   120-129 111-119 < 111 K plasmático (mmol/l) > 6,9 6,0-6,9    5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9   < 2,5 Creatinina* (mg(dl) > 3,4  2-3,4  1,5-1,9   0,6-1,4   <0,6     Hematocrito (%) >59,9    50-59,9  46-49,9 30-45,9   20-29,9   < 20 Leucocitos (x 1000) > 39,9    20-39,9  15-19,9 3-14,9   1-2,9   < 1 Suma de puntos APS
Total APS
15 - GCS
Edad Puntuación ≤ 44 0 45-54 2 55-64 3 65-74 5 ≥ 75 6	Enfermedad crónica Postoperatorio programado 2 Postoperatorio urgente o Médico 5	Puntos APS (A) Puntos GCS (B) Puntos Edad (C) Puntos enfermedad previa (D)         Total Puntos APACHE II (A+B+C+D)   Enfermedad crónica:Hepática: cirrosis (biopsia) o hipertensión portal o episodio previo de fallo hepático Cardiovascular: Disnea o angina de reposo (clase IV de la NYHA) Respiratoria: EPOC grave, con hipercapnia, policitemia o hipertensión pulmonar Renal: diálisis crónica Inmunocomprometido: tratamiento inmunosopresor inmunodeficiencia crónicos
Interpretación: Puntuación Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 > 34 85

 

 

Tabla 2. Escala pronóstica en cuidados intensivos SOFA
Puntuación SOFA (Sequencial Organ Failure Assessment)
SOFA score	0	1	2	3	4
Respiración: PaO2/FiO2	> 400	≤ 400	≤ 300	≤ 200 ventilación mecánica	≤ 100 ventilación mecánica
Sistema nervioso: escala de coma de Glasgow	15	13-14	10-12	6-9	<6
Sitema cardiovascular (PA o dosis de catecolaminas)	No hipotensión	PAM < 70 mm/Hg	*Dop ≤ 5 o Dop (cualquier dosis)	*Dop > 5 o Epi ≤ 0,1 o Nor ≤ 0,1	*Dop > 15 o Epi > 0,1 o Nor > 0,1
Hígado: bilirrubina (mg/dl)	< 1,2	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9	> 12,0
Coagulación: plaquetas x 103	> 150	< 150	< 100	< 50	< 20
Sistema renal (creatinina o aclaramiento)	< 1,2	1,2-1,9	2,0-3,4	3,5 - 4,9 (o < 500 ml/d)	> 5,0 (o <200 ml/d)
La dosis de medicación vasopresora está en µg/kg/min. PAM: presión arterial media. Dop: dopamina. Epi: adrenalina. Nor: noradrenalina.
Medición diaria de fallo orgánico múltiple de seis posibles disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una puntuación diaria de 0 a 24 puntos.Durante los primeros días de ingreso en la UCI, el SOFA es un buen indicador de pronóstico. Tanto la media como la puntuación más alta son predictores particularmente útiles de resultados. Independientemente de la puntuación inicial, un aumento en la puntuación SOFA durante las primeras 48 horas en la UCI predice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Fernández Viadero C, Talledo Pelayo F, Peña Sarabia N, Ganzo Álvarez H; Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Los cuidados paliativos en el paciente geriátrico. Guía de atención al paciente al final de la vida. Barcelona: semFYC ediciones; 2008. pp. 225-38.

• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Información, comunicación y toma de decisiones. En: Guía de Práctica Clínica sobre cuidados paliativos. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/apartado05/info_comunicacion_decisiones.html.

• Ley 5/2015, de 26 de junio, de Derechos y Garantías de la dignidad de las Personas Enfermas Terminales. Disponible en: www.boe.es.

• Pérez Pérez FM. Adecuación del esfuerzo terapéutico, una estrategia al final de la vida. Semergen. 2016;42(8):566-74.

• Simón Lorda P, Esteban López MS, Cruz Piqueras M, coord. Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos. Recomendaciones para la elaboración de protocolos. Sevilla: Ed. Junta de Andalucía. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales; 2014.