Del dolor estoy bien pero me ahogo – RESOLUCIÓN

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Caso clínico 3. UrgePaliar 2018. ISSN 2604-0379.

AUTORES

José Javier Blanquer Gregori. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Blas. Alicante.

Catalina Rosselló Forteza. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Juan March. Mallorca.

ETIOLOGÍA-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Siempre que sea posible, se debe intentar identificar la causa subyacente de la disnea, pues esto puede guiar su abordaje terapéutico.

En este caso, el paciente no tiene una limitación funcional que le impida desplazarse para la realización de una prueba de imagen, y es posible solicitarla de forma urgente y realizarla y valorarla telemáticamente.

La linfangitis carcinomatosa es la diseminación intrapulmonar de una neoplasia metastásica a través de vasos linfáticos y tejido conectivo contiguo. Representa el 6-8% de las metástasis pulmonares. Se origina a partir de adenocarcinomas, principalmente de mama, pulmón y estómago, seguidos en frecuencia por las neoplasias de colon, páncreas y próstata. Clínicamente, presenta disnea rápidamente progresiva, tos no productiva, dolor torácico y síndrome constitucional.

CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL SÍNTOMA

La aproximación diagnóstica de la disnea comprende una correcta anamnesis, una exploración y pruebas complementarias dirigidas (que pueden incluir pulsioximetría, gasometría arterial, radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax, hemograma, bioquímica, etc.). Pruebas que, en ningún caso, van a servir para evaluar el grado de disnea, pues en estos casos lo más importante es lo que el paciente percibe, y no basarse en el esfuerzo respiratorio percibido (taquipnea, uso de musculatura accesoria, etc.). No existe un consenso internacional sobre la manera de medir la disnea en cuidados paliativos, ni sobre una herramienta que permita su valoración multidimensional. Pero se puede sugerir la utilización de escalas validadas de detección de síntomas como la Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form (MSAS-SF) o la escala de Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), que se correlaciona bien con la escala analógica visual.

MEDIDAS GENERALES

Las intervenciones no farmacológicas que pueden ser beneficiosas para el tratamiento sintomático en este caso de atención urgente, teniendo en cuenta que el paciente asocia el diagnóstico de EPOC, son:

Entrenamiento respiratorio: la espiración con los labios fruncidos y la respiración diafragmática. La respiración con los labios fruncidos produce un alargamiento del tiempo espiratorio con una disminución de la frecuencia respiratoria y un mejor intercambio de gases mejorando la sensación disneica. Es una técnica sencilla en la que puede instruirse a los pacientes (de hecho, algunos la utilizan de forma intuitiva).
Adiestramiento en técnicas de relajación: las técnicas de relajación (grado de recomendación C) pueden tener un impacto positivo en la sensación de bienestar y en la función respiratoria de los pacientes con EPOC.
Aire fresco sobre la cara (grado de recomendación B): ya era sabido que los ventiladores de mano cuyo aire estimula la segunda rama del nervio trigémino alivian la sensación de disnea en pruebas de laboratorio con voluntarios. Recientemente, además, se han publicado estudios que corroboran este efecto en enfermos.
Configurar un ambiente seguro y tranquilo (grado de recomendación C): acompañar y facilitar un ambiente de sosiego y confianza. Un paciente, sea cual sea el pronóstico, nunca debería estar solo en un momento de disnea intensa.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y/O SINTOMÁTICO

En este caso, los opioides pueden considerarse el tratamiento de elección. Aunque el mecanismo por el que los opioides disminuyen la disnea no es bien conocido, se cree que reducen la frecuencia ventilatoria y la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercapnia, y que aumentan la eficiencia respiratoria durante el ejercicio. Los estudios más concluyentes son sobre morfina oral o parenteral (grado de recomendación B). No existe consenso sobre las dosis óptimas de inicio (tabla 1). Se emplean dosis menores que las analgésicas y se recomienda titular con preparados de liberación inmediata durante un tiempo amplio, en torno a 2 semanas. La Canadian Thoracic Society sugiere el protocolo que se describe a continuación:

Primera semana. Dosis inicial: morfina de liberación normal 0,5 mg por vía oral dos veces al día durante 2 días. Si no hay efectos adversos, pasar a 0,5 mg cada 4 horas (excepto durante el sueño) durante otros 5 días.
Segunda semana. Si no hay intolerancia, aumentar a 1 mg cada 4 horas (excepto durante el sueño).
En las semanas posteriores incrementar la dosificación 1 mg por semana hasta alcanzar la dosis más baja efectiva para paliar la disnea.
Posteriormente, una vez alcanzada la estabilidad clínica, se puede pasar a usar fármacos de liberación retardada.

Debemos recordar la necesidad de optimizar el tratamiento laxante cuando se inicia la terapia con opioides.

Tabla 1. Dosificación de opioides en la disnea

Dosis de inicio

Iniciar con dosis de 2,5-5 mg/4-6 horas vía oral de sulfato o clorhidrato de morfina oral, individualizando en función de la fragilidad del paciente
Se realizarán incrementos cada 2-3 días según la formulación utilizada, del 30-50% de la dosis diaria, hasta el control de la disnea
En pacientes en tratamiento previo con opioides se incrementa un 50% la dosis diaria

Dosis de rescate y tratamiento de las crisis

Utilizar opiáceos de liberación rápida, las dosis extras pueden ser del mismo opioide del tratamiento basal (generalmente equivalentes a un 10% de la dosis total diaria)
Las dosis extras de opioides deberían ser utilizadas, además, para evitar la aparición de crisis de disnea por el esfuerzo.
Para ello, debe prescribirse su empleo de forma previa: 45-60 minutos si se usa morfina u oxicodona oral de liberación rápida o dosis extra de morfina subcutánea (sc) equivalente a un 50% de la dosis de morfina oral calculada para el rescate cada 4 horas

Ataque de pánico respiratorio

Medidas no farmacológicas
Diazepam oral o sublingual: 2-10 mg
Sin uso previo de morfina: por vía sc 5 mg de morfina más 5 mg de midazolam, y aumentar según la respuesta
Con uso previo de morfina para el dolor: 5 mg de midazolam por vía sc y aumento del 50% de dosis de morfina

Adaptada de: Varilla P, Blanquer JJ, Hernansanz S, Roselló C. Paliando lo paliable. Abordaje de síntomas. AMF. 2014;10(5):248-60.

TOMA DE DECISIONES Y ACTITUD

Ante esta nueva situación, tras informar a Antonio y concretar una cita presencial. Se inició tratamiento con sulfato o clorhidrato de morfina a dosis de 5 mg/4-6 h, incrementando la dosis hasta control de la disnea. Se consiguió un adecuado control de su disnea con dosis de morfina de 10 mg/4 h al cabo de 2 semanas, pasando a pauta de morfina de liberación sostenida (30 mg/12 h), retirando previamente el tramadol pautado y asociando dexametasona 8 mg/24 h.

Posteriormente, y ante episodios de crisis de disnea, se optó por recomendar al paciente la siguiente pauta de actuación: dosis extra de morfina oral de liberación rápida equivalente a un 10% de la dosis total diaria (5-10 mg).

BIBLIOGRAFÍA

Carvajal C, Martínez M, Centeno C. Versión española del Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): un instrumento de referencia para la valoración sintomática del paciente con cáncer avanzado. Medicina Clinica. 2013;20(4): 143-9.
Dudgeon D, Shadd J. Assessment and management of dyspnea in palliative care. [Internet.] In: UpToDate, Basow, DS (ed.). UpToDate, Waltham, MA, 2013 (actualizado en septiembre de 2013). (Topic 14238 Version 19.0). Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-dyspnea-in-palliative-care
Gispert B, Pigem E, Viladot. Atención paliativa en la enfermedad terminal. 2013;9(11):607-17.
Meléndez Gracia A, Álvarez Porta E. Disnea en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. AMF. 2017;13(5):286-9.
Varilla P, Blanquer JJ, Hernansanz S, Roselló C. Paliando lo paliable. Abordaje de síntomas. AMF. 2014;10(5):248-60.